事故經過：2011年4月20日凌晨4時，蘭新鐵路第二雙線刪丹軍馬場境內隧道發(fā)生坍塌事故，正在進行噴射混凝土施工的中鐵某局集團有限公司10名現場作業(yè)人員失蹤(最終死亡)，2人當場死亡。
直接原因：
1、小平羌隧道巖層傾角較陡、節(jié)理發(fā)育以及巖體破碎,巖層的層間結合力較差加之小平羌隧道洞頂地表凍土冬春后開始融化，冰雪融水下滲軟化軟弱結構面致使圍巖抗剪強度降低是該起事故發(fā)生的潛在客觀因素。
2、施工單位在4月4日塌方后，依四方商定的會議紀要作為技術交底內容，未單獨編制塌方處理方案且未向監(jiān)理報驗，已塌方段施工處理緩慢，在4月5日至19日僅完成初期支護，未及時對上部空腔進行壓注水泥砂漿回填處理，沒有形成有效抵抗塌方沖擊荷載的結構體系。
直接原因：
3、由于4月4日塌方處理施工進度緩慢，拱頂空腔圍巖臨空暴露過久引起圍巖松動、風化導致上部圍巖抗剪強度進一步降低引起巖體失穩(wěn)導致DK349+055-035段拱頂圍巖發(fā)生整體坍塌。
間接原因：
1、施工單位安全技術管理混亂，施工人員安全培訓不到位，技術資料管理混亂，檢驗批報檢資料滯后,同一時間的施工日志內容與·報檢內容不符，技術交底制度不落實，交底資料不全，無初噴砼安全技術交底和兩臺階開挖方法的技術交底資料，特別是針對4月4日塌方技術交底籠統,僅將會議紀要內容作為交底內容。 間接原因：
2、監(jiān)理單位監(jiān)理基礎工作薄弱，履行職責不力，監(jiān)理制度落實不到位，管理手段弱化，監(jiān)理日志記錄不全面，監(jiān)理旁站管理不規(guī)范，存在未旁站的現象，檢驗批及隱蔽工程簽字審核把關不嚴，存在工程實體在前,審批簽字在后的情況，對重大設計變更未嚴格履行審批職責，發(fā)現施工單位存在未按設計施工的情況也沒有按照規(guī)定采取停工整改措施。
3、設計單位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方處理方案不完善，未向施工單位提出施工過程中保障施工人員安全的措施建議。

一、對責任人的處理
一共21位責任人，根據職位的不同，處罰結果不同（摘選）：
1、張某某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)項目副經理兼第二架子隊隊長對三工區(qū)現場施工作業(yè)負直接領導責任。存在未按規(guī)定對施工人員進行安全教育安全交底和技術交底落實不到位、現場管理存在漏洞違章作業(yè)等問題。對事故負直接領導責任建議給予行政開除處分。
2、蔡某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)總工程師存在對三工區(qū)作業(yè)現場管理不力，設計變更后未按照設計變更進行施工，針對4月4日小平羌隧道塌方沒有制定施工方案且未向監(jiān)理單位報批、備案光面爆破無專業(yè)技術人員現場指導監(jiān)督檢查不到位安全意識淡薄等問題。對事故負直接領導責任建議給予行政開除處分。

3、王某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)領工員，存在在安全交底和技術交底不到位的情況下指揮施工人員不按變更設計違規(guī)違章作業(yè)等問題。對事故負重要責任建議給予行政開除處分。
4、陳某某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)作業(yè)隊隊長，對現場施工負主要領導責任，存在未及時督促三工區(qū)對施工人員進行三級安全教育培訓、對作業(yè)隊安全檢查制度不落實安全交底和技術交底落實不到位等問題。對事故負重要責任建議中鐵某局股份有限公司三工區(qū)解除與其簽訂的勞動合同。
5、羅某某，中鐵某局第一工程公司副總經理兼三工區(qū)項目經理三工區(qū)安全生產第一負責人負主要領導責任。對三工區(qū)管理不力安全教育培訓制度和安全檢查制度不落實安全交底、技術交底落實不到位等問題。對事故負主要領導責任建議撤銷其中鐵某局第一工程公司副總經理及三工區(qū)項目經理職務。
6、鄧某某，中鐵某局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)安全總監(jiān)兼安質部長，存在安全教育培訓制度不落實、安全檢查不到位、安全交底落實不到位等問題。對事故負直接領導責任建議給予行政留用察看處分。
二、對責任單位的處理建議
1、責成中鐵某局向中國中鐵有限公司做出深刻檢查。
2、按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三款規(guī)定對中鐵某局處100萬元的罰款。
3、按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三款規(guī)定對監(jiān)理單位華鐵工程咨詢公司處50萬元的罰款。
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