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市北區(qū)“11·13”都昌路1號拆除工程坍塌事故調(diào)查報告

2014年11月13日8時40分左右,市北區(qū)都昌路1號拆除工地發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)相關(guān)規(guī)定,市北區(qū)人民政府依法組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、市北區(qū)開發(fā)建設(shè)局組成的事故調(diào)查組,并邀請市北區(qū)人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析,對事故性質(zhì)的認定取得了一致意見:

一、事故現(xiàn)場、事故相關(guān)單位情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1、拆除工程建設(shè)單位:青島天一福萊房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱“天一公司”),住所:青島市四方區(qū)重慶南路246號,法定代表人:孫樹廣,注冊資本:壹億貳仟萬元整。經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)。

2、被冒用資質(zhì)的拆除工程施工單位:青島凱利華工程有限公司(以下簡稱“凱利華公司”),住所:青島市市南區(qū)南京路100號2號樓704戶,法定代表人:王洪闊,注冊資本:壹仟萬元整,經(jīng)營范圍:房屋拆除工程等。該單位具備拆除工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)。

3、唐法建(無從業(yè)單位)組織實施了該工程的拆除工作。

(二)事故現(xiàn)場及作業(yè)前安全措施情況

1、事故現(xiàn)場位于青島市市北區(qū)都昌路1號(原金羊皮鞋廠),建筑面積14000平方米,樓房主體分別為3、4、6層的磚混框架樓,于2014年11月4日開始實施拆除。

2、事故發(fā)生地點位于該工地東南側(cè)正在拆除的一座6層樓下;樓體坍塌后被砸中的挖掘機位于該樓的東北側(cè)。事故發(fā)生前,死者操作挖掘機進行拆除工作。

3、經(jīng)查,直到事故發(fā)生當(dāng)日,天一公司未按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》(國務(wù)院393號令)把施工單位資質(zhì)等級證明、拆除施工組織方案等相關(guān)資料報建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門備案。該拆除工程的《建構(gòu)筑物拆除及垃圾清運施工方案》未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ147-2004)經(jīng)技術(shù)負責(zé)人和總監(jiān)理工程師簽字批準(zhǔn)。

4、拆除工地人員未經(jīng)安全培訓(xùn);天一公司未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》對施工作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底,未安排專人負責(zé)監(jiān)測被拆除建筑的結(jié)構(gòu)狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

唐法建(無從業(yè)單位)在2014年10月27日左右找到凱利華公司業(yè)務(wù)經(jīng)理王彪,借用了其單位資質(zhì)報名參加競標(biāo)天一公司都昌路1號的拆除工程,并編制了《建構(gòu)筑物拆除及垃圾清運施工方案》。中標(biāo)后,唐法建用自己私刻的“青島凱利華工程有限公司”的公章,在凱利華公司不知情的情況下于2014年11月1日與天一公司簽訂了《房屋建筑物、構(gòu)筑物拆除合同》,于11月4日開始實施拆除施工,委托段良田進行現(xiàn)場管理。11月9日,段良田租賃由李京明駕駛的挖掘機(車主:朱德強;李京明是朱德強雇傭人員,長期跟隨朱德強駕駛挖掘機)進行機械拆除作業(yè)。11月13日上午8時40分左右,部分工人揀拾鋼筋等材料,李京明駕駛挖掘機拆除6層樓高的樓體,當(dāng)拆除樓體底部支撐柱子時,樓體突然整體坍塌,砸在挖掘機駕駛室上,將駕駛室砸成扁平狀,導(dǎo)致正在駕駛室操作挖掘機的李京明受傷。事故發(fā)生后,正在工地旁邊菜市場賣菜的段良田看見后,返回工地指揮挖掘機司機王強駕駛另外一臺挖掘機扒開了坍塌的樓體,工地工人隨即撥打了119消防救援和120醫(yī)護救援,消防人員到達后用救援器械把李京明拉出,120醫(yī)護人員經(jīng)診斷后宣布李京明死亡。

三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失

該事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100萬元,主要用于死亡賠償。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1、違規(guī)作業(yè)。李京明未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ147-2004):應(yīng)從上至下逐層分段進行,而是直接拆除底部支撐柱子,導(dǎo)致坍塌的樓體砸中挖掘機駕駛室,造成死亡。

(二)間接原因

1、非法組織拆除施工。

(1)簽訂拆除施工合同前,天一公司未與具備施工資質(zhì)的凱利華公司有效對接,未核對簽訂合同所用公章的真實性,將該拆除工程發(fā)包給了不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人(唐法建)。

(2)拆除作業(yè)前,天一公司未按照《建設(shè)工程安全管理條例》第十一條第二款把施工單位資質(zhì)等級證明、拆除施工組織方案等相關(guān)資料報建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門備案。

2、隱患排查治理不到位。

天一公司、唐法建、段良田均未安排專人負責(zé)監(jiān)測被拆除建筑的結(jié)構(gòu)狀態(tài),導(dǎo)致被拆除建筑出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)的趨勢時,沒有停止作業(yè)并采取有效措施、消除隱患;未采取有效管理措施及時發(fā)現(xiàn)李京明違規(guī)作業(yè)行為。

3、安全培訓(xùn)、交底不到位。

天一公司、唐法建、段良田、朱德強均未對李京明等從業(yè)人員進行安全培訓(xùn),未對拆除施工這一危險作業(yè)進行書面安全技術(shù)交底。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條和《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》5.0.5條。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查,認定該起事故是由于安全管理、安全培訓(xùn)不到位,違規(guī)作業(yè)、非法施工導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定及處理建議

1、李京明未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》應(yīng)從上至下,逐層分段進行,而是直接拆除底部支撐柱子,造成事故發(fā)生。

鑒于李京明在事故中死亡,建議不予追究相應(yīng)責(zé)任。

2、天一公司安全培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不到位;把拆除工程發(fā)包給了不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人;拆除作業(yè)前,未把施工單位資質(zhì)等級證明、拆除施工組織方案等相關(guān)資料報建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門備案。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條、第四十六條,和《建設(shè)工程安全管理條例》(國務(wù)院393號令)第十一條,對事故發(fā)生負有責(zé)任。

(1)建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對事故發(fā)生負有責(zé)任的天一公司進行依法處罰。

(2)建議青島市市北區(qū)開發(fā)建設(shè)局報青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會,對天一公司“把拆除工程發(fā)包給了不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人,和施工組織方案等相關(guān)資料未報建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門備案”的行為依法處罰。

3、天一公司主要負責(zé)人未制定未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,采取有效措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,履行法定職責(zé)不到位,建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,依法處罰。

4、唐法建未取得資質(zhì)證書承攬拆除工程,建議青島市市北區(qū)開發(fā)建設(shè)局報青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會,對唐法建依法立案查處。

5、建議公安市北分局對唐法建私刻并使用“凱利華公司”公章行為依法進行查處。

6、建議青島市市北區(qū)開發(fā)建設(shè)局報青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會,對凱利華公司“把本單位資質(zhì)借給他人參加競標(biāo)”的行為進行查處。

鑒于凱利華公司未實際參與拆除施工,未收取相關(guān)單位和個人的施工或管理費用,建議不予追究事故責(zé)任。

六、事故防范和整改建議

11.13都昌路1號坍塌事故的發(fā)生,暴露出拆除施工的安全管控上仍存有漏洞和盲區(qū)。為此,市城鄉(xiāng)建設(shè)委、區(qū)政府相關(guān)單位、天一公司今后應(yīng)從以下幾方面抓好整改。

1、嚴格拆除施工的審批、備案程序,依照國家、省、市法律法規(guī)規(guī)定進一步完善拆除施工監(jiān)督管理的各項制度,加大對非法施工、非法發(fā)包的查處力度。

2、深入查找在作業(yè)現(xiàn)場管理上存在的監(jiān)管不到位問題。特別是應(yīng)針對現(xiàn)場人員的不安全行為不能被及時發(fā)現(xiàn)和制止的問題,查找在現(xiàn)場安全監(jiān)管上的存有的管理不到位的環(huán)節(jié)。

3、認真抓好職工嚴格遵守操作規(guī)程的教育。反違章、反違紀,杜絕作業(yè)中的陋習(xí),真正體現(xiàn)、落實好人在安全生產(chǎn)中的主導(dǎo)作用、主導(dǎo)地位、主導(dǎo)責(zé)任。