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蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)大坑村農(nóng)村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故調(diào)查報告

2013年11月18日9時許,?麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司在蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)大坑村進(jìn)行農(nóng)村土地綜合整治項目施工時,發(fā)生一起坍塌事故,造成一名民工受傷,經(jīng)搶救無效死亡。蓮都區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查核實,并向蓮都區(qū)政府及上級有關(guān)部門報告。受區(qū)政府委托,區(qū)安監(jiān)局代表區(qū)政府牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)政府法制辦、太平鄉(xiāng)人民政府依法組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
????????一、事故發(fā)生單位概況
????????麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司2003年9月注冊成立,注冊資本700萬元,注冊住所為麗水市蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)政府101室(實際辦公地點為蓮都區(qū)東方明珠39幢203室),公司類型為有限責(zé)任公司,建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書號:A3104033250113-4/4,安全生產(chǎn)許可證號:(浙)JZ安許證字[2005]110048-4/3,營業(yè)執(zhí)照注冊號:331100000015727,法定代表人熊夏灃,一般經(jīng)營項目:市政公用與房屋建筑、土石方、地基基礎(chǔ)、環(huán)保工程施工等。該公司具有市政公用工程施工總承包叁級、房屋建筑工程施工總承包叁級、土石方工程專業(yè)承包叁級等資質(zhì),公司固定員工30余人,另會根據(jù)承接業(yè)務(wù)量多少,招聘不定量臨時員工。
????????蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)農(nóng)村土地綜合整治項目為建設(shè)用地復(fù)墾工程,2012年12月底經(jīng)浙江省人民政府批準(zhǔn)立項,因工程量較少、工程款低(核準(zhǔn)項目規(guī)劃新增耕地0.5152公頃,包括大坑、吳山、昌坑頭3個村,合同款約21.9萬元),業(yè)主單位太平鄉(xiāng)人民政府采取直接發(fā)包方式將項目承包給麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司,承包范圍為土地平整,即將2009年大坑等3個村地質(zhì)災(zāi)害點村民避災(zāi)搬遷后遺留下的民房土墻推倒,之后進(jìn)行平整(民房已騰空,屋頂、梁柱早期已拆除)。雙方并于2013年10月15日簽訂《建設(shè)工程施工合同》,約定項目竣工日期為2013年11月30日。
????????二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
????????2013年11月15日,麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司開始組織實施蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)大坑村農(nóng)村土地綜合整治項目,并指派朱小勇負(fù)責(zé)人員招聘和現(xiàn)場管理。朱小勇安排徐雨平、俞育偉、俞巖下、俞云祥、俞建偉等5人具體實施太平鄉(xiāng)大坑村農(nóng)村土地綜合整治項目。
????????11月18日7時20分許,徐雨平、俞育偉等5人來到太平鄉(xiāng)大坑村農(nóng)村土地綜合整治項目施工現(xiàn)場,5人一起來到地勢較高的一棟民房,俞巖下、俞云祥、俞建偉三人用鋼絲繩穿過一面較高土墻上的麻雀洞,麻雀洞另一面用穿過去的鋼絲繩綁住一根木棍,在遠(yuǎn)處用一個手拉葫蘆作為拉倒土墻的工具,之后拉葫蘆上的鐵鏈,鋼絲繩越來越緊,最后將土墻拉倒。在俞巖下等三人操作葫蘆、鋼絲繩時,徐雨平、俞育偉兩人也在同一棟民房施工,兩人在較矮的土墻邊,用鐵撬棍抵住土墻間的縫隙去撬土墻,8時許,朱小勇到現(xiàn)場查看了下施工情況后離開。8時30分許,徐雨平和俞育偉兩人撬掉一面矮墻后,先后離開地勢較高的民房,走向地勢較低的一棟民房,俞巖下等三人繼續(xù)在地勢高的民房施工。
????????徐雨平、俞育偉來到地勢較低的一廢棄民房,該民房由于下雨、倒塌等原因,只剩三面土墻。兩人走到靠近石砌擋墻的一面約5米長、1.8米高、?0.4米厚的土墻,該面土墻從上到下有豎直的微小縫隙,可分為四塊相對獨立的土墻,因最左邊的土墻墻底基石早已掉落,兩人決定先將那塊土墻推倒,每人持一鐵撬棍抵住墻間的縫隙撬那塊土墻,撬了幾下,墻體有些松動時,俞育偉叫徐雨平離開,并表示由其一人撬較為安全。9時許,徐雨平站到邊上后,俞育偉將撬棍抵住土墻約1.2米高的位置并繼續(xù)撬,剛撬幾下,被撬土墻突然傾倒,俞育偉急往后退,徐雨平見狀迅速將俞育偉往后拖,但撬棍上部坍塌的土石仍壓到俞育偉下身,巨大沖擊力使俞育偉臀部撞向石砌擋墻。
????????事故發(fā)生后,徐雨平立即呼叫,俞巖下、俞云祥、俞建偉等人立即跑至現(xiàn)場,將俞育偉身上的土石扒開,當(dāng)時俞育偉神智清晰,尚能言語,但不能站立,覺得胸口及臀部較為疼痛,現(xiàn)場人員用一塊木板將其抬至村口公路上等候。在施救過程中,俞巖下就已打電話給朱小勇,9時30分許,朱小勇駕駛私家車趕到村口,朱小勇估計俞育偉為骨折,決定將其送往麗水市區(qū)的汪氏傷科醫(yī)治,10時40分許送到汪氏傷科,檢查發(fā)現(xiàn)傷勢嚴(yán)重,遂于13時10分許將其轉(zhuǎn)至市人民醫(yī)院救治,俞育偉經(jīng)搶救無效于當(dāng)日15時許死亡,醫(yī)生診斷死亡原因為骨盆骨折。
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
????????蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)大坑村農(nóng)村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故造成一人死亡。死者:俞育偉,男、45歲、浙江省麗水市蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)大坑村人,公民身份號碼:332521196806197119。
????????蓮都區(qū)太平鄉(xiāng)大坑村農(nóng)村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故直接經(jīng)濟損失35萬元(不包括事故罰款費用)。
????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
????????(一)直接原因
????????1、地質(zhì)災(zāi)害點搬遷后的空置民房年久失修,墻底基石掉落,造成殘墻穩(wěn)定性差。
????????2、俞育偉安全意識淡薄,違反安全管理規(guī)定,冒險進(jìn)入穩(wěn)定性差的殘墻區(qū)域作業(yè),且未保持一定的安全距離。
????????(二)間接原因
????????1、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司未配備有資格的安全生產(chǎn)管理人員,未督促工人有效落實安全管理規(guī)定,對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,沒有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
????????2、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司主要負(fù)責(zé)人熊夏灃應(yīng)對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對該工程制定專項施工方案,對本公司承攬項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
????????3、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人朱小勇工作責(zé)任心不強,對作業(yè)現(xiàn)場危險性估計不足,疏于管理,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止施工人員冒險作業(yè)的問題。
事故性質(zhì):根據(jù)對事故發(fā)生的原因分析,調(diào)查組認(rèn)為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
????????五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
????????1、俞育偉安全意識淡薄,違反安全管理規(guī)定,冒險進(jìn)入穩(wěn)定性差的殘墻區(qū)域作業(yè),且未保持一定的安全距離,對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于本人已在本起事故中死亡,建議不予追究相關(guān)責(zé)任。
????????2、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司未配備有資格的安全生產(chǎn)管理人員,未督促工人有效落實安全管理規(guī)定,對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,沒有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????3、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司主要負(fù)責(zé)人熊夏灃應(yīng)對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未制定專項施工方案,對本公司承攬項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,對此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????4、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人朱小勇工作責(zé)任心不強,對作業(yè)現(xiàn)場危險性估計不足,對作業(yè)現(xiàn)場疏于管理,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止施工人員違章冒險作業(yè)的問題,對此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議根據(jù)公司相關(guān)規(guī)定給予處理。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、麗水駿達(dá)環(huán)境建設(shè)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人要針對該起事故暴露出的問題,深刻反思,全面分析公司安全生產(chǎn)方面存在的薄弱環(huán)節(jié),落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全防范措施,要加強對員工的安全教育培訓(xùn),提高職工的安全生產(chǎn)意識,要加強現(xiàn)場管理,加大對本公司承攬項目的安全生產(chǎn)工作督促、檢查力度。要及時落實事故調(diào)查報告提出的處理建議并將整改情況書面報告蓮都區(qū)安監(jiān)部門。
????????2、當(dāng)?shù)攸h委、政府要對照與區(qū)政府簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書,分析監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié),加強對本轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督管理,特別要加大以政府為業(yè)主的工程監(jiān)督檢查力度,及時排查事故隱患,確保生產(chǎn)安全。
????????3、區(qū)國土分局要加強對全區(qū)土地整治項目的管理,對我區(qū)正在施工中的墾造耕地項目、農(nóng)村土地綜合整治項目、高標(biāo)準(zhǔn)基本農(nóng)田建設(shè)項目開展一次安全生產(chǎn)大檢查,確保行業(yè)整體安全形勢穩(wěn)定。