2014年8月5日，青島成邦船舶工程有限公司在黃島區(qū)青島北海船舶重工有限責任公司2號船塢進行清砂作業(yè)時，發(fā)生一起車輛傷害事故，致1人死亡。
??????? 事故發(fā)生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安全生產監(jiān)督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會、薛家島街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調查。
??????? 調查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實事求是、科學嚴謹、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況。認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）發(fā)包單位概況
??????? 青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱“北船重工”），注冊成立于2002年1月4日，法定代表人陳埥，注冊地址青島經濟技術開發(fā)區(qū)漓江東路369號，注冊資本188070萬元。主要從事船舶制造、船舶修理、玻璃鋼艇制造、玻璃鋼制品制造、船用甲板機械制造安裝、非標準機械設備制造、海上平臺制造修理、金屬機構橋架罐制造、機械加工、技術服務及售后服務。
??????? （二）承包方情況
??????? 青島成邦船舶工程有限公司（以下簡稱“成邦船舶公司”），注冊成立于2010年3月4日，法定代表人張成邦，總經理張成建，注冊地址青島經濟技術開發(fā)區(qū)長江東路359號1074室，注冊資本180萬元。主要從事船舶工程施工、海洋工程施工、鋼結構工程施工、腳手架工程施工、涂裝工程施工、市政工程施工、公路工程施工、裝飾裝潢工程施工、銅渣砂的加工與銷售、機械設備租賃維修、保潔服務（不含高處作業(yè)）、銷售船舶設備及鋼材電子產品,此次事故是成邦船舶公司在做船塢保潔時發(fā)生的。公司建立了相關安全管理制度和操作規(guī)程，對從業(yè)人員進行了安全教育培訓，在施工前對從業(yè)人員進行了技術交底，并按照北船重工的要求對從業(yè)人員開展了經常性安全教育培訓。
??????? （三）發(fā)承包情況
??????? 成邦船舶公司系北船重工外協單位，主要負責涂裝工程施工和保潔服務。雙方簽訂了《承包合同》、《工程合作協議書》、《工程承包服務商安全生產管理規(guī)定》等協議，協議約定北船重工有權對成邦船舶公司施工現場和落實施工組織計劃的情況進行監(jiān)督檢查，成邦船舶公司按照北船重工施工組織計劃組織施工，并負責施工現場工期、安全、質量、環(huán)境等問題。北船重工提供了《裝載機操作規(guī)程》、《塢內作業(yè)操作規(guī)程》及技術交底等資料，對成邦船舶公司進廠員工進行了安全教育培訓，每天都有安全管理人員對生產現場進行安全檢查,發(fā)現安全隱患及時提出整改,并依據公司規(guī)定對相關責任人員進行經濟處罰，以督促整改。
??????? （四）事故現場的基本情況
??????????? 2#塢主尺度長405米、寬58米、深13.1米，呈南北走向， 2#塢塢墩個數大約為750個 (小龍骨墩與大龍骨墩總數)， 一般200米左右的船舶進塢，需用塢墩大約為400多個，最多剩余塢墩不超過300個，特殊船舶除外，剩余塢墩基本上擺放在塢南北兩端區(qū)域，不影響施工作業(yè)。發(fā)生事故的船塢沒有船舶停放，為敞開式寬闊區(qū)域，塢墩就擺放在船塢西側，靠近西側排水溝處。
??????? 二、事故發(fā)生經過、救援、現場處置和善后處理情況
??????? （一）事故發(fā)生經過及救援情況
??????? 2014年8月5日9時許，成邦船舶公司領班楊茂增安排本單位從業(yè)人員趙西清等7人到北船重工修船區(qū)2號塢內清理水溝里的沉砂（打磨船銹、油漆的銅礦砂）。北船重工修船區(qū)2號塢呈南北走向，西側為塢墻，塢墻底部有水溝（寬0.5米，深0.5米），毗鄰水溝東側沿南北向放置了兩列靠在一起的塢墩（塢墩底部為梯形，上部為長方體，頂部放著枕木，長1.8米，高1.8米，底部寬0.6米，頂部寬0.4米，重約3噸，類似于道路中央隔離墩）。按照工作程序，他們先把船塢墻底水溝上的水箅子打開，用鐵锨把溝內的沉砂挖出裝進裝載機的鏟斗里，然后裝載機將沉砂裝進翻斗車內運走。李長圣等四人一組在船塢東側，趙西清、岳忠、邵世余一組在船塢西側，兩組各配一輛裝載機。下午13時許，趙西清、岳忠、邵世余與裝載機司機劉俊健在船塢西側開始進行清理沉砂作業(yè)，15時許，裝載機鏟斗裝滿后，劉俊健駕駛裝載機（駕駛員及裝載機均屬于成邦船舶）將沉砂送到集中地點卸下，在回來的路上裝載機鏟斗撞到了放在溝旁的外側塢墩，外側塢墩撞擊內側塢墩，導致內側塢墩歪倒，將正在水溝內清理沉砂的趙西清頭部擠在塢墩和塢墻之間，頭部嚴重變形。岳忠、邵世余看見后大喊 “出事了”，楊茂增聽見岳忠、邵世余喊聲，趕到現場，并撥打了“110”報警電話，“110”民警到場后確認趙西清當場死亡。在相關部門現場取證結束后，由北船重工調來一臺叉車將塢墩移開，把趙西清的尸體抬出。
??????? （二）現場處置情況
??????? 接“110”通知后，區(qū)政府黨組成員劉元玉，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、薛家島街道辦事處等部門和單位有關負責人及工作人員也及時趕赴事故現場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現場、勘查和證據收集工作。開發(fā)區(qū)公安分局依法對現場人員楊茂增、劉俊健、邵世余等進行了傳喚和調查詢問。區(qū)安全監(jiān)管局依法對成邦船舶下達了《現場處理措施決定書》，責令其停止作業(yè)。
??????? （三）善后工作
??????? 事故發(fā)生后，區(qū)政府責成北船重工、成邦船舶公司做好死者善后和家屬安撫工作。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
??????? 此次事故造成1人死亡，直接經濟損失約90萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質
??????? （一）直接原因
??????? 劉俊健作為裝載機駕駛員，在駕駛裝載機清運沉砂的過程中，因其觀察不周，操作不當，使裝載機鏟斗撞到了塢墩，塢墩歪倒后將趙西清砸傷致死。劉俊健的過失行為是導致事故發(fā)生地直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、成邦船舶公司安全生產組織不力，對施工現場存在危險危害因素辨識不清，對裝載機在作業(yè)區(qū)域運行可能會出現撞擊塢墩造成人員傷亡的安全隱患排查不到位，致使事故發(fā)生。
??????? 2、成邦船舶公司《裝載機安全技術操作規(guī)程》中沒有裝載機在船塢作業(yè)與周圍障礙物應保持足夠安全距離的規(guī)定，使裝載機操作人員在沒有詳細規(guī)定的情況下隨意操作。
??????? （三）事故性質
??????? 經事故調查組認定，該事故是一起因從業(yè)人員不當操作導致生產安全責任事故。
??????? 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
??????? 1、劉俊健的過失操作行為導致了趙西清死亡事故發(fā)生，其對事故發(fā)生負有直接責任。建議由司法機關依法追究其刑事責任。
??????? 2、成邦船舶公司對從業(yè)人員安全教育培訓不到位、安全生產組織不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規(guī)定，對其處予罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
??????? 3、成邦船舶公司總經理張成建沒有根據生產作業(yè)場所的具體情況制定完善的規(guī)章制度和操作規(guī)程，且對作業(yè)現場存在的安全隱患排查不力，其對事故發(fā)生負有領導責任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項的規(guī)定，對其處予上一年年收入30%的罰款。
??????? 六、今后防范措施和整改措施
??????? 成邦船舶公司要嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，制定完善的《裝載機安全技術操作規(guī)程》，對每個生產作業(yè)場所進行的危險因素辨識，并根據辨識情況制定切實可行的作業(yè)方案，并教育督促從業(yè)人員嚴格落實；公司要安排足夠的力量開展經常性安全檢查活動，全面排查安全隱患，切實提高公司的安全管理水平，以杜絕事故的再次發(fā)生。
??????? 北船重工要加強對外協單位的安全管理，在安全管理協議中明確各自的安全管理職責,督促外協企業(yè)落實安全生產相關法律規(guī)定，建立完善的安全管理制度和操作規(guī)程，夯實安全工作基礎。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 黃島區(qū)“8·5”青島成邦船舶工程有限公司
????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????車輛傷害事故調查組
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