膠濟(jì)線“4.28”旅客列車沖突特別重大事故
?。ㄒ唬┦鹿矢艣r
2008年4月28日4時(shí)38分,由北京開往青島的T195次旅客列車運(yùn)行至濟(jì)南鐵路局管內(nèi)膠濟(jì)下行線王村至周村東間K290+800處,因超速,機(jī)后9至17位車輛脫軌,并侵入上行線。4時(shí)41分,由煙臺(tái)開往徐州的5034次旅客列車運(yùn)行至膠濟(jì)上行線K290+850處,與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突,造成5034次機(jī)車及機(jī)后1至5位車輛脫軌。事故造成嚴(yán)重人員傷亡,中斷膠濟(jì)線上下行線行車21小時(shí)22分。構(gòu)成鐵路交通特別重大事故。
?。ǘ┦鹿试?br>
1.濟(jì)南局對(duì)施工文件、調(diào)度命令管理混亂,以文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴(yán)肅。濟(jì)南局《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》,即154號(hào)文件,23日印發(fā),距實(shí)施時(shí)間28日0時(shí)僅有4天。如此重要的文件,卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對(duì)外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞,而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒(méi)有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情況下,4月26日又發(fā)布了4158號(hào)調(diào)度命令,取消了多處限速命令,其中包括王村—周村東間便線限速的4240號(hào)調(diào)度命令(154號(hào)文件對(duì)該地段限速80km/h的條件并未取消),導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒(méi)有收到154號(hào)文件的情況下根據(jù)4158號(hào)命令,盲目修改了運(yùn)器數(shù)據(jù),取消了限速條件。
2.濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到2245次司機(jī)反映現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí),濟(jì)南局于4月28日4:02補(bǔ)發(fā)了4444號(hào)調(diào)度命令:K293+780-K290+784處限速80km/h,但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員,漏發(fā)了調(diào)度命令。
3.王村站值班員對(duì)4444號(hào)臨時(shí)限速命令沒(méi)有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn),也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
4.北京局在沒(méi)有接到154號(hào)文件、也未確認(rèn)限速條件的情況下,就盲目修改運(yùn)器芯片;機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有認(rèn)真瞭望,失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)。
?