2014年11月29日，大連巨星船舶工程有限公司在青島北海船舶重工有限責任公司造船場地進行生產作業(yè)時，發(fā)生一起車輛傷害事故，導致1人死亡,直接經濟損失90萬元。
??????? 事故發(fā)生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安全生產監(jiān)督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)質監(jiān)分局、區(qū)總工會和薛家島街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調查。
??????? 調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）發(fā)包單位概況
??????? 青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱“北船重工”），注冊成立于2002年1月4日，法定代表人陳埥，注冊地址青島經濟技術開發(fā)區(qū)漓江東路369號，注冊資本188070萬元，主要從事船舶制造、船舶修理、玻璃鋼艇制造、玻璃鋼制品制造、船用甲板機械制造安裝、非標準機械設備制造、海上平臺制造修理、金屬機構橋架罐制造、機械加工、技術服務及售后服務。公司建立了安全管理制度和操作規(guī)程，成立了安全管理機構，開展了安全檢查和隱患排查治理工作。
??????? （二）承包單位概況
??????? 大連巨星船舶工程有限公司（以下簡稱“大連巨星公司”），注冊成立于2011年6月20日，法定代表人許永強，注冊地址遼寧省莊河市蘭店鄉(xiāng)蘭店村，注冊資本100萬元，主要從事船舶分段制做與合龍，船舶舾裝件制作與安裝，船舶油漆、特涂，船舶管系制作安裝等業(yè)務。公司在北船重工設置了一個40余人的生產項目部，項目部負責人劉永全根據北船重工的施工進度安排組織工人進行生產作業(yè)。項目部建立了部分安全管理制度和操作規(guī)程，但缺少叉車作業(yè)規(guī)程，未對叉車操作人員進行叉車作業(yè)培訓。
??????? （三）發(fā)承包情況
??????? 2014年4月25日，大連巨星公司與北船重工簽訂了《工程合作協(xié)議書》，由北船重工將船舶制造（修理）工程中的分段舾裝、管系安裝業(yè)務發(fā)包給大連巨星公司，大連巨星公司負責組織工人進行制造安裝作業(yè)。根據船舶制造工藝，船體按分段制造完成后再進行整體組裝。
??????? 事故車輛是一臺廈門夏工牌5噸叉車，廠內機動車編號為魯BA6020，該車于2014年4月4日經過了特種設備檢測機構的檢測，車輛所屬單位為北船重工，大連巨星公司為使用單位，雙方簽訂了《車輛借用協(xié)議》，協(xié)議約定大連巨星公司負責安排駕駛人員，并對車輛使用安全負責。叉車駕駛員為大連巨星公司職工，其持有質監(jiān)部門頒發(fā)的操作資格證書。事故發(fā)生后，特種設備檢測機構對出事叉車進行了檢測，其性能符合相關要求。
??????? （四）事故現(xiàn)場的基本情況
??????? 發(fā)生事故的地點位于北船重工總組場地25萬噸9號船103S段。 25萬噸9號船103S分段處于正放位置，屬于機艙右舷下平臺區(qū)域總組段。其分段長28米、寬18米、高3米，總噸位468噸，艙內進料口高1.5米，在進料口處有一焊接在上頂板的電纜橋架立柱垂直向下，立柱距離地面1.3米。
??????? 二、事故發(fā)生經過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
??????? （一）事故發(fā)生經過及救援情況
??????? 2014年11月29日8時40分許，大連巨星公司安全員（具有安監(jiān)部門頒發(fā)的安全資格證）兼叉車司機趙永軍從北船重工借用了魯BA6020叉車，準備到北船重工總組場地25萬噸9號船103S段作業(yè)區(qū)附近叉運一筐（長約2.4米、寬1.8米、高1米，重約1噸）管系安裝件，在其將貨物運送到103S段船體旁邊時，因船體進料口較小叉車無法進入艙內，管件筐就被放在進料口立柱下面（立柱離地面約1.3米）。因筐內的管件不便取出，大連巨星管系安裝班班長孫同寶就要求趙永軍用叉車的叉尖把管件筐向艙內推一推。8時50分許趙永軍調整好車輛，孫同寶站在叉車和管件筐之間指揮叉車向前推進（立柱遮擋了駕駛人員的視線），在管件筐向前移動了約1米左右，叉車的貨架離立柱約50公分時（此時孫同寶位于立柱和叉車之間），孫同寶的安全帽系帶被立柱上的電纜支架掛住，致使整個身體無法及時脫離（避開）險區(qū)，前行的叉車剎車不及，將孫同寶擠在貨架和立柱之間造成重傷，在附近工作的薛喜祥看見后，趕緊撥打了“120”電話，并把事故情況向公司項目經理劉永全進行了報告。接到報告后，劉永全安排一輛轎車將孫同寶拉到北船重工中門，在“120”救護車到達后將其轉入救護車送往西海岸醫(yī)療中心進行救治，15時許，孫同寶經搶救無效死亡。