私開閥門試驗，冒險作業(yè)喪命
【簡述】2008年07月07日，某電廠檢修人員在處理輸煤皮帶間消防水管焊口斷裂缺陷時，私自打開閥門通水試驗，導致消防水管焊口爆裂，造成1人死亡。
【事故經(jīng)過】2008年07月04日，C8A皮帶電機上方噴淋消防水管焊口斷裂，此處由Φ219mm變?yōu)棣?59mm，中間有一奧氏體不銹鋼大小頭過渡。檢修人員辦理工作票，處理焊口斷裂缺陷，工作負責人為蔡某某，工作班成員為黃某某、鐘某某(死者，實習生)以及三名腳手架工。值長批準工作結(jié)束時間為07月06日20時。07月06日17時30分，因工作未完成，辦理延期到7月8日18時。
07月07日21時25分，焊接工作結(jié)束。黃某某和三名腳手架工清理現(xiàn)場，收拾工具，返回工具房，現(xiàn)場只留下蔡某某和鐘某某。21時30分，蔡某某用對講機與運行班長周某某聯(lián)系，噴淋消防水管檢修工作結(jié)束，要求進行充水試驗工作，周某某要求先將工作票押回。蔡某某在工作現(xiàn)場交代鐘某某待噴淋消防水管充水20分鐘后，如果水管沒有漏點，再上腳手架進行管道刷漆工作，然后在未將工作票押回到運行崗位的情況下，自行進行噴淋消防水管充水試驗。21時42分，蔡某某到鍋爐零米開啟C8A皮帶噴淋消防水手動總門向管道內(nèi)注水。此時，鐘某某擅自爬上腳手架準備給管道刷油漆，由于管道充水，系統(tǒng)壓力由正常的0.8Mpa下降到0.57Mpa，自動聯(lián)啟電動噴淋泵（系統(tǒng)壓力低于0.6Mpa連鎖動作），壓力升高到1.35Mpa管道發(fā)生水錘，導致噴淋消防水接頭焊縫斷裂，管道焊口斷裂后甩頭，擊中鐘某某腹部。22時25分，鐘某某送到縣人民醫(yī)院搶救。
07月08日03時50分在某市中心醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，診斷為腹內(nèi)內(nèi)臟損壞出血。
【事故原因】
1. 蔡某某嚴重違反工作票管理規(guī)定，違章私自打開閥門，而且水流量控制不當，造成噴淋消防水主泵聯(lián)啟，產(chǎn)生水錘，導致噴淋消防水管道崩斷，是造成此次事故的直接原因。
2. 鐘某某擅自提前上腳手架檢修平臺冒險作業(yè)，是造成此次事故的間接原因。
3. 檢修維護項目部安全管理存在漏洞，鐘某某作為學校安排到公司工作的實習生不得獨立作業(yè)，蔡某某違反規(guī)定，在工作現(xiàn)場其他人員離開的情況下，留下鐘某某單獨進行現(xiàn)場的刷漆作業(yè)，導致鐘某某的工作失去監(jiān)護，是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 加強工作票和操作票的動態(tài)檢查。設備部門各專業(yè)點檢員對所簽發(fā)工作票的執(zhí)行情況至少進行一次動態(tài)檢查，并將檢查結(jié)果記錄在點檢日志中。發(fā)電部們各專業(yè)主管必須定期檢查本專業(yè)的操作票，并記錄在操作票動態(tài)檢查記錄本內(nèi)。安監(jiān)部繼續(xù)加強對工作現(xiàn)場的監(jiān)督檢查工作，加大對其考核力度，杜絕違章行為的發(fā)生。
2. 各部門和項目部對于實習生、學徒工、保潔工和力工四類人員要加強現(xiàn)場監(jiān)護管理，在沒有工作負責人監(jiān)護的情況下、沒有取得相關崗位認證的情況下，上述四類人員不得在現(xiàn)場獨立作業(yè)，不得獨立進入生產(chǎn)現(xiàn)場，不得參加高危險作業(yè)。
3. 針對噴淋消防水系統(tǒng)從設計和安裝所遺留的問題，請設計院進行一次全面的診斷分析，并根據(jù)診斷結(jié)果進行治理。