2005年11月10日22時(shí)30分，某石油管理局鉆探集團(tuán)鉆井二公司鉆井工程分公司1202鉆井隊(duì)在采油一廠中911-斜315井施工，在拆卸封井器并將其撤離井口時(shí)，發(fā)生封井器偏斜傾倒，砸在外鉗工李某頭部，造成李某死亡。
　　一、事故經(jīng)過(guò)
　　鉆井二公司鉆井工程分公司組建于1988年，位于大慶市紅崗區(qū)八百坰，是專業(yè)從事鉆井的公司，主要承攬油田內(nèi)、外部調(diào)整井、開發(fā)井、定向井、取芯井等鉆井施工任務(wù)。1202鉆井隊(duì)是1953年在玉門油礦組建的，1960年到大慶參加油田會(huì)戰(zhàn)。目前鉆機(jī)是2004年6月投入使用的ZJ30/1700DB型，主要負(fù)責(zé)油田內(nèi)部調(diào)整井的鉆井施工。
　　2005年11月10日，鉆井工程分公司1202鉆井隊(duì)在采油一廠中911-斜315井執(zhí)行鉆井施工任務(wù)。16時(shí)30分，二班班長(zhǎng)趙某(司鉆)帶領(lǐng)本班人員接班，18時(shí)30分開始起鉆，22時(shí)起完鉆，拆封井器。
　　22時(shí)30分，二班司鉆趙某在鉆臺(tái)上操作剎把，用大鉤將已拆掉的封井器吊起，放到軌道滑車上，準(zhǔn)備將封井器撤離井口。在向外推滑車過(guò)程中，由于軌道接頭處不平，有1.5厘米的高度差，滑車車輪遇到斷面阻力，造成滑車受阻震動(dòng)，致使車上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車右側(cè)推車的外鉗工李某(男，27歲，2005年8月新召市場(chǎng)化用工)頭部，致使李某受重傷，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因
　　用滑車將封井器撤離井口時(shí)，由于軌道接頭處不平，滑車車輪遇到斷面阻力，造成滑車受阻震動(dòng)，致使車上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車右側(cè)推車的外鉗工李某頭部。
　　(二)間接原因
　　1、在安裝滑車軌道過(guò)程中，未在前段軌道底部設(shè)置枕木類設(shè)施，也沒(méi)有墊裝合適的支架，導(dǎo)致整體軌道前段低于軌道中段達(dá)1.5厘米，形成高度差，滑車經(jīng)過(guò)時(shí)，發(fā)生震動(dòng)、傾斜。
　　2、將封井器吊裝到滑車上，未將其擺放在滑車的中心位置，也未將其與滑車?yán)壒潭?，由于封井器重心較高，移動(dòng)滑車遇阻震動(dòng)造成封井器傾倒。
　　(三)管理原因
　　1、現(xiàn)場(chǎng)員工安全意識(shí)淡薄，缺乏安全經(jīng)驗(yàn)和事故預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，工作中盲目冒險(xiǎn)蠻干，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力差，未能意識(shí)到事故隱患，置身于危險(xiǎn)區(qū)域，在封井器傾斜過(guò)程中不能及時(shí)躲避，導(dǎo)致自己被砸傷致死。
　　2、鉆井工程分公司對(duì)新工人安全教育、培訓(xùn)不夠，致使新工人安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)能力，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并有效防范。
　　3、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不夠，推動(dòng)滑車過(guò)程中，尤其在通過(guò)軌道接頭處時(shí)，未考慮上述隱患，作業(yè)人員盲目用力推動(dòng)滑車，導(dǎo)致封井器傾倒，發(fā)生事故。
　　4、現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏管失控現(xiàn)象，監(jiān)督檢查不到位，事故隱患得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和整改。
　　三、事故教訓(xùn)及防范措施
　　(一)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，安全管理措施不完善，麻痹大意，僥幸松懈。
　　要牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的安全工作方針，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，解決安全生產(chǎn)工作中的漏洞和問(wèn)題。打牢基礎(chǔ)，全面提升基層管理、基礎(chǔ)工作和員工的基本素質(zhì)。
　　(二)員工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力弱，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，教育培訓(xùn)不到位，崗位安全培訓(xùn)效果差。
　　因此，要結(jié)合近年來(lái)新入廠青工多的實(shí)際，進(jìn)一步改進(jìn)教育培訓(xùn)的方式、方法，提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果，提升基層員工、基層干部和基層安全監(jiān)管人員的素質(zhì);加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，有效地落實(shí)“師帶徒”的傳、幫、教等措施，盡快提高青工的操作技能和安全技能。
　　(三)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織管理不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位。
　　因此，要重視鉆井施工全過(guò)程的控制和管理，杜絕習(xí)慣性違章現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改安全隱患。各級(jí)管理人員要把安全管理工作的重點(diǎn)放到基層，放在崗位，充分發(fā)揮基層干部和班組長(zhǎng)在安全管理上的監(jiān)督和引導(dǎo)作用。
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