??????? 1事故簡要經(jīng)過:
??????? 2007年12月3日能源中心利用定修時間處理10T鍋爐前深冷制氧氧氣管道通向3#高爐分支管道的吹掃點(diǎn)。8：30分能源中心王某與總調(diào)度室聯(lián)系，總調(diào)度室值班調(diào)度長董某通知煉鐵廠3#高爐爐長戴某，要求其打開通往高爐的深冷制氧氧氣管道的閥門。戴某將爐前一個點(diǎn)閥箱前的閥門及爐臺上的一截止閥打開，王遠(yuǎn)飛打開另一個點(diǎn)閥箱前的閥門，戴某向總調(diào)度室回復(fù)說閥門已打開。11：00，總調(diào)度室通知王某可以對該段管道進(jìn)行吹掃。吹掃由能源中心崗位工張某操作，吹掃閥門打開約三分之一，王某安排該員工觀察幾分鐘，此時王遠(yuǎn)飛向總調(diào)反映末端流出的氣體微弱（事后分析認(rèn)為：3#爐布袋除塵西側(cè)平臺上的閥門關(guān)閉不嚴(yán)，有少量氣體通過），總調(diào)通知王某吹掃氣體末端沒有壓力。王某通知張某將閥門開到1/2，張某正在操作時，連接軟管崩開將張某從管路上抽落，造成左腿臏骨骨折。
??????? 2、事故原因分析
??????? 直接原因?
??????? （1）、煉鐵廠對廠區(qū)內(nèi)管道閥門位置及開關(guān)狀態(tài)確認(rèn)不到位，未打開3#高爐布袋除塵西側(cè)平臺上的深冷制氧閥門，只打開爐臺上的閥門，造成吹掃軟管處的壓力增加，軟管崩開是此次事故的主要原因。
??????? 間接原因
??????? （1）、檢修單位能源中心未填寫傳遞卡，未明確管網(wǎng)閥門的操作順序是此次事故的另一原因。
??????? （2）、在煉鐵廠反映末端氣體流量微弱時，能源中心未引起足夠的重視，在未組織人員對管網(wǎng)閥門狀態(tài)進(jìn)行徹底檢查的情況下，盲目進(jìn)行操作。
??????? （3）、該吹掃點(diǎn)處無操作平臺和護(hù)欄是此次事故發(fā)生的另一原因。
??????? （4）、能源中心崗位員工在進(jìn)行操作時，未能對現(xiàn)場存在的危險因素引起足夠的重視，安全意識淡薄。
??????? 3事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
??????? （1）、介質(zhì)管道的停送及吹掃執(zhí)行傳遞卡制度，相關(guān)單位進(jìn)行安全確認(rèn)后方可進(jìn)行有關(guān)操作。
??????? （2）、對管網(wǎng)上各閥門及吹掃點(diǎn)的操作平臺和護(hù)欄進(jìn)行檢查，對缺少平臺和護(hù)欄的進(jìn)行處理。
??????? （3）、能源中心加強(qiáng)對員工的安全技能培訓(xùn)和教育。
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