一、事故發(fā)生經過及應急處置情況

　　2014年8月9日14時37分許，駕駛人董超駕駛車牌號為藏AL1869的大客車，沿318國道由日喀則駛往拉薩。當車輛行駛至拉薩市尼木縣境內318國道4740公里237米處左轉彎下坡路段時，遇對向駛來的白聰聰駕駛的車牌號為藏AX9272的越野車違法越過道路中心線，兩車左前部發(fā)生正面相撞，藏AL1869大客車隨后向右前方與路側波型梁護欄刮擦并撞斷護欄后，仰翻墜落至11米深的山崖，客車頂部墜地受擠壓后嚴重變形，導致車內42人死亡、8人受傷。藏AX9272越野車在撞擊后逆時針旋轉180度并回到原車道，又與隨后同向駛來的車牌號為渝FC2027的長城牌輕型普通貨車刮撞后，停在道路左側邊溝處，導致藏AX9272越野車內2人死亡、2人受傷，渝FC2027輕型普通貨車內1人受傷。該事故共造成44人死亡、11人受傷、兩輛汽車嚴重損壞，直接經濟損失3900余萬元。

　　接到事故報告后，拉薩市曲水縣和尼木縣立即啟動應急預案，公安、衛(wèi)生等部門先后趕到現場，迅速開展現場救援、交通指揮疏導等工作。西藏自治區(qū)、拉薩市黨委、政府迅速啟動二級應急響應，有關領導親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國家安全監(jiān)管總局、交通運輸部、公安部負責同志率工作組趕到事故現場，指導事故調查和善后處理工作。20時50分，事故現場救援基本結束，交通秩序恢復正常。

　　二、事故相關情況

　?。ㄒ唬┦鹿受囕v情況。

　　1.藏AX9272越野車。該車為GTM6481ADS型豐田牌小型普通客車，于2014年6月3日在西藏自治區(qū)拉薩市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，登記的所有人為楊延杰（拉薩志遠汽車租賃有限公司法定代表人），車輛使用性質為非營運，檢驗有效期至2016年6月30日。經檢驗鑒定，越野車事故前轉向系統(tǒng)和制動系統(tǒng)技術狀況正常。

　　2014年7月29日,內蒙古自治區(qū)赤峰市人白聰聰與其多位朋友到西藏自治區(qū)游玩。白聰聰的朋友在拉薩志遠汽車租賃有限公司（以下簡稱志遠公司）承租了藏AX9272越野車，雙方簽訂了租賃合同，車輛租期至2014年8月15日。

　　8月9日13時37分，白聰聰駕駛藏AX9272越野車載其3位朋友一起離開拉薩前往日喀則，14時37分許到達事發(fā)路段。

　　2.藏AL1869大客車。該車為ZK6122H9型宇通牌大型普通客車，于2012年5月16日在西藏自治區(qū)拉薩市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，注冊登記所有人為西藏圣地旅游汽車有限公司（以下簡稱圣地公司），車輛使用性質為旅游客運，檢驗有效期至2015年5月。該車于2012年5月17日取得客車營運證，經營范圍為旅游客運，客運經營權期限為8年。該車核載55人，事故發(fā)生時實載50人。經檢驗鑒定，大客車在碰撞前轉向系統(tǒng)技術狀況正常，事故前右后輪制動不符合規(guī)定。

　　經查，2012年7月，圣地公司將該車交由方子清和周順富承包經營。2014年4月30日，方子清以簽訂書面合同方式聘用駕駛人董超駕駛該車，聘用期至2015年4月22日。

　　2014年8月8日，董超駕駛該車載旅游團抵達日喀則，當晚23時許休息。8月9日8時37分董超駕車駛離日喀則返回拉薩市，途中休息吃飯，14時20分通過尼木縣公安交通檢查站，14時37分許到達事發(fā)路段。

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　　1.白聰聰，藏AX9272越野車駕駛人，女，26歲，內蒙古赤峰市人。持準駕車型為C1的機動車駕駛證，發(fā)證機關為內蒙古自治區(qū)呼和浩特市公安局交警支隊，審驗有效期至2018年6月11日。白聰聰已在事故中死亡。

　　2.董超，藏AL1869大客車駕駛人，男，46歲，四川省遂寧市人。持準駕車型為A1A2的機動車駕駛證，發(fā)證機關為四川省遂寧市公安局交警支隊，審驗有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，取得經營性道路旅客運輸駕駛員資格，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受傷。

　　經調查，沒有發(fā)現白聰聰、董超酒后駕駛跡象，兩名駕駛人證照齊全，均在有效期內。

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　　事故現場位于318國道4740公里237米處，海拔3850米。事故路段為山嶺重丘區(qū)二級公路標準，設計速度40公里/小時，瀝青混凝土路面，呈東西走向，北側為高山，南側為雅魯藏布江峽谷，路基寬8.5米，路面寬7米，中心施劃有單黃虛線，臨山一側設有寬0.6米的排水溝，臨江一側設有波形梁護欄。事發(fā)地點縱坡度為5.7%，橫坡度為1.5%，彎道半徑700米。距事發(fā)地點西側304米處設置有“下坡”警示標志，距事發(fā)地點東側160米處設置有“事故多發(fā)路段謹慎駕駛”道路警示標志。事故現場南側大客車墜崖處距路面的垂直高度為11米。距事故現場大客車行駛方向7公里和小型普通客車行駛方向7公里處，分別設置有限速40公里/小時的禁令標志。

　　該路段2005年7月交工通車，事故路段的道路技術指標符合當時的《公路工程技術標準》（JTJ001-97）。交通安全設施符合現行《公路交通安全設施設計規(guī)范》（JTGD81-2006）有關路側B級波形梁護欄設置規(guī)定。

　　事故發(fā)生時天氣為晴轉多云。

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　　1.志遠公司成立于2006年4月19日，注冊資金200萬元，法定代表人楊延杰，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為5401001000557，有效期至2016年4月10日。企業(yè)所在地為拉薩市國際城太陽島一路9號，具備汽車租賃資質，經營范圍為客運汽車租賃和汽車美容。

　　2.圣地公司由西藏圣地股份有限公司和國風集團有限公司于2003年10月10日共同出資注冊，注冊資金1000萬元。其中，西藏圣地股份有限公司占資95.4%。公司法定代表人歐陽旭。公司具備非定線旅游客運資質，主營旅游與運輸汽車配件等業(yè)務。公司共有車輛303輛，其中：284輛車為私人掛靠，19輛為公司自購車輛（含藏AL1869大客車）。自購車輛中有5輛為自營，其余14輛租賃經營。租賃經營車輛中有5輛由方子清租賃經營（含藏AL1869大客車）。

　　3.西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名為西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日經西藏自治區(qū)人民政府批準正式成立，是西藏國際體育旅游公司、西藏天然礦泉水公司、西藏交通工業(yè)總公司、西藏信托投資公司發(fā)起的在上海證券交易所掛牌交易的股份有限公司。目前公司董事長為歐陽旭，總經理為蘇平。該公司經營范圍：旅游資源及旅游景區(qū)的開發(fā)經營，旅游觀光、徒步、特種旅游、探險活動的組織接待、酒店投資與經營，文化產業(yè)投資與經營。

　?。ㄎ澹┫嚓P企業(yè)情況。

　　飛翔旅行社有限公司于2013年5月經西藏自治區(qū)旅游局許可，6月9日在西藏自治區(qū)工商局注冊成立，注冊資金100萬元，相關資質審批及工商注冊手續(xù)齊備,并按規(guī)定投保了旅行社責任保險，保額為每人每次事故30萬元，每次事故責任限額200萬元。法定代表人張翔。飛翔旅行社主要通過與內地的組團社及批發(fā)商簽訂長期合作協議承接地接業(yè)務。

　　事故涉及北京、黑龍江、上海、浙江、安徽、山東、湖北等內地13家組團旅行社，共有游客46名，飛翔旅行社負責西藏本地旅游接待，飛翔旅行社與相關組團社均簽有《旅游接待委托協議》。8月5日，飛翔旅行社與圣地公司車輛的承包人周順富聯系，將旅行社派車單及蓋好旅行社公章的旅游包車協議交周順富，請周順富根據人數和行程安排幫助安排車輛。周順富安排了自己和方子清共同承包經營的藏AL1869大客車承擔本次任務。該團行程安排為8月5日抵達拉薩，12日離開拉薩返程，期間參觀游覽卡定溝、尼洋閣、羊湖、扎什倫布寺、布達拉宮、大昭寺、納木錯等景點。8月9日的行程安排是從日喀則參觀扎什倫布寺后返回拉薩。事發(fā)當天該團按計劃行程參觀。

　　三、事故原因及性質

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　　一是藏AL1869大客車制動性能不合格、超速行駛。經調查，大客車右后輪制動性能不符合《汽車維護、檢測、診斷技術規(guī)范》（GB/T 18344-2001）的要求，存在嚴重安全隱患。該車在從日喀則返回拉薩的途中，長時間超速行駛，在下坡限速40公里/小時的路段超速60%以上，導致與藏AX9272越野車相撞后，車身左前部嚴重變形，車輛無法轉向，最終翻墜下山崖。

　　二是藏AL1869大客車在會車時未安全駕駛，未采取處置措施。藏AX9272越野車在發(fā)生事故前4.6秒內行駛了73米，按照藏AL1869大客車事故發(fā)生前行駛速度計算，4.6秒行駛了82—93米，兩車相距150米以上，而且視線良好，大客車完全可以發(fā)現越野車違法占道并可采取減速、鳴喇叭等措施避免發(fā)生事故，但大客車既未減速，也未警示，更未停車或者避讓，直接導致事故的發(fā)生。

　　三是藏AX9272越野車超速行駛、違法占道。經證人證言、現場勘查和檢驗鑒定，確認在事故發(fā)生前該車靠道路中心線行駛，在上坡限速40公里/小時的路段，超速20%以上，在與對向大客車會車前，違法越過道路中心線占道行駛，導致兩車相撞，大客車失控墜崖。

　　綜上所述，藏AX9272越野車在上坡路段超速行駛，在會車時違法占道是導致事故的重要原因。藏AL1869大客車安全性能不符合國家標準，存在嚴重安全隱患，在下坡路段嚴重超速行駛，會車時發(fā)現對方車輛違法占道未采取減速、警示、停車或者避讓等措施，也是導致事故的重要原因。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.事故相關企業(yè)存在的問題。

　　（1）志遠公司安全管理規(guī)章制度缺失，安全責任制不落實，長期利用未辦理租賃手續(xù)的車輛非法營運。

　?。?）圣地公司安全管理混亂，未按規(guī)定設立安全管理機構和配備專職安全管理人員，違規(guī)承包租賃車輛、車輛未經例檢即簽發(fā)路單、駕駛人安全培訓教育制度缺失，對車輛違規(guī)超速行為未實施有效的動態(tài)監(jiān)控，處罰規(guī)定不落實，對藏AL1869大客車動態(tài)監(jiān)控終端不在線的問題沒有及時提醒當班駕駛人。

　?。?）西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬圣地公司安全生產工作監(jiān)督管理不力。

　　2.拉薩市運輸管理部門存在的問題。

　　（1）拉薩市運輸管理局對本行政區(qū)域內道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)督管理不到位，對汽車租賃企業(yè)許可年審時把關不嚴，整治汽車租賃非法營運行為不力，未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動，對圣地公司違規(guī)承包租賃、車輛例檢制度形同虛設、駕駛人安全培訓教育制度缺失等安全管理混亂問題失察。

　　（2）拉薩市交通運輸局對拉薩市運輸管理局工作指導和督促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)督管理職責的情況失察，對其未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動沒有及時發(fā)現并督促落實。