撫順紅透山礦業(yè)有限公司銅鋅礦 “9.19”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告
2016年9月19日上午9點(diǎn)30分左右,中國有色集團(tuán)撫順紅透山礦業(yè)有限公司銅鋅礦通風(fēng)區(qū)在-647中段回收5.5kw局扇風(fēng)機(jī)和電纜過程中,發(fā)生一起墜井事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
事故發(fā)生后,市政府相關(guān)部門及時(shí)趕赴現(xiàn)場,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定,?組成了由市安全生產(chǎn)監(jiān)管局為組長單位,?市總工會(huì)、市公安局相關(guān)人員為成員的撫順紅透山礦業(yè)有限公司“9.19”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),制定了事故調(diào)查方案,對事故開展調(diào)查工作。
事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證及分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況及現(xiàn)場情況
(一)事故發(fā)生單位概況
撫順紅透山礦業(yè)有限公司隸屬于中國有色集團(tuán)公司,位于遼寧省清原滿族自治縣紅透山鎮(zhèn),是集銅鋅礦地下開采、選礦、冶煉于一體的有色金屬工礦企業(yè)。主要產(chǎn)品為銅精礦、鋅精礦、硫精礦、粗銅、硫酸等,銅鋅礦是撫順紅透山礦業(yè)有限公司的主要生產(chǎn)作業(yè)單位。公司職工6000人(全民、集體),法人代表石長巖。工商營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。
(二)事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生在撫順紅透山礦業(yè)有限公司銅鋅礦地下開采的-647中段3302探礦川內(nèi)的地井(-707中段44采翻渣井)。
-707中段44采翻渣井上口設(shè)在-647水平,該井大眼位和卷揚(yáng)硐室自2016年8月10日起由銅鋅礦六區(qū)負(fù)責(zé)組織施工;翻渣井由銅鋅礦四區(qū)自44采的-670米水平向上施工,并于2016年9月16日與-647水平揭露貫通,形成了高度約為37米的地井,翻渣井貫通的當(dāng)天四區(qū)人員對3302探礦川下盤運(yùn)輸?shù)婪较驅(qū)嵤┝撕唵蔚姆舛拢?月18日-707中段44采實(shí)施了回采爆破,受震動(dòng)和沖擊波影響,造成3302探礦川封堵設(shè)施損毀。銅鋅礦四區(qū)在44采翻渣井與-647水平貫通后報(bào)告了生產(chǎn)調(diào)度,銅鋅礦通過生產(chǎn)調(diào)度會(huì)議通報(bào)了此情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2016年9月19?日7點(diǎn)30分,銅鋅礦通風(fēng)區(qū)副區(qū)長許大鵬按照工作要求安排電工陳延偉、安裝工張鳳祿、張景紅、趙廣民、杜文東到-647水平3302探礦川巷道內(nèi)回收扇風(fēng)機(jī)和電纜并安裝到3802探礦川作業(yè)點(diǎn),張鳳祿為作業(yè)組負(fù)責(zé)人。為防止人員墜入地井,要求作業(yè)人員不準(zhǔn)進(jìn)入3302探礦川,特別要求作業(yè)人員必須通過3102探礦川繞行回收扇風(fēng)機(jī)和電纜。
5名作業(yè)人員到達(dá)-647中段后分開。電工陳延偉一人到距離3302探礦川很近的-647水平運(yùn)輸?shù)狼袛嗌蕊L(fēng)機(jī)電源,將電纜從配電盤上拆卸下來,并經(jīng)3302探礦川走到扇風(fēng)機(jī)回收現(xiàn)場。張鳳祿等四人則按照要求從3102探礦川進(jìn)入現(xiàn)場回收扇風(fēng)機(jī)。陳延偉與張鳳祿相遇并告知是從3302探礦川過來的,說3302探礦川能走。陳延偉一人清理回收扇風(fēng)機(jī)電纜先行從3302探礦川返回,經(jīng)過44號翻渣井時(shí)附入井底。張鳳祿等四人拆卸完扇風(fēng)機(jī)后也從3302探礦川將扇風(fēng)機(jī)運(yùn)出,在下盤運(yùn)輸?shù)肋\(yùn)至3802探礦川作業(yè)點(diǎn)安裝完扇風(fēng)機(jī)后,等待很長時(shí)間陳延偉也未來接電試風(fēng)機(jī),便分成二組返回3302探礦川尋找,看見配電盤附近有個(gè)工具兜子,翻渣井旁有散盤的電纜,沒有見到陳延偉。
9點(diǎn)30分左右,銅鋅礦四區(qū)巖工劉志軍在進(jìn)行采場安全檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)陳延偉躺在44采翻渣井底,對其喊話沒有反應(yīng),隨即報(bào)告銅鋅礦調(diào)度室。
(二)事故救援經(jīng)過
接到事故報(bào)告后,公司和銅鋅礦領(lǐng)導(dǎo)及公司救護(hù)隊(duì)和有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查,陳延偉從高處墜落傷及頭部、內(nèi)臟,已無生命體征,認(rèn)定死亡。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
姓名 | 性別 | 年齡 | 文化 程度 | 職務(wù) | 傷害部位 | 傷害程度 |
陳延偉 | 男 | 46 | 高中 | 工人 | 頭部、內(nèi)臟 | 死亡 |
本次事故損失工作日:6000天,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)直接原因
陳延偉違反工作指令,在單人作業(yè)時(shí)擅自進(jìn)入3302探礦川,在沒有安全防護(hù)的情況下,在地井邊緣的松散渣堆頂部扯拽電纜而滑入地井,是造成此起事故的直接原因。
(二)間接原因
1、同組作業(yè)負(fù)責(zé)人張鳳祿在得知陳延偉違反工作指令往返于3302探礦川時(shí),沒有及時(shí)阻止。
2、由銅鋅礦六區(qū)負(fù)責(zé)組織施工的44采翻渣井卷揚(yáng)硐室積渣沒有徹底清除,直接影響行走和作業(yè)安全。
3、銅鋅礦四區(qū)在44采翻渣井與-647水平貫通后沒有按照《紅透山礦用井管理規(guī)范》對3302探礦川進(jìn)行有效封堵和維護(hù),造成防護(hù)失效。
4、銅鋅礦通風(fēng)區(qū)跟班帶班上崗制度貫徹執(zhí)行不到位,工區(qū)的安排部署沒有得到有效落實(shí),管控缺失。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析,認(rèn)定該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故責(zé)任者及責(zé)任單位的處理建議
(一)對相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1、陳延偉,男,銅鋅礦通風(fēng)區(qū)電工。違反安全工作指令,擅自進(jìn)出-647水平3302探礦川,在沒有進(jìn)行安全確認(rèn)和做好安全防護(hù)的情況下,在處于44采翻渣井邊緣松散堆積的渣堆上扯拽電纜,導(dǎo)致此起事故的發(fā)生,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究責(zé)任。
2、張鳳祿,男,當(dāng)班作業(yè)組負(fù)責(zé)人。在發(fā)現(xiàn)陳延偉違反要求進(jìn)出-647水平3302探礦川的行為時(shí)沒有及時(shí)阻止,對此起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。違反工區(qū)派班強(qiáng)調(diào)的安全工作指令,組織人員從3302探礦川運(yùn)送風(fēng)機(jī),冒險(xiǎn)作業(yè)。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局第15號令)第四十五條規(guī)定,建議對其給予4000元罰款。
3、代玉剛,男,銅鋅礦六工區(qū)區(qū)長。作為本工區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,沒有按照管理規(guī)定及時(shí)徹底清除施工后的現(xiàn)場積渣,對隱患排查治理不到位,對此起事故負(fù)主要責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局第15號令)第四十五條規(guī)定,建議對其給予3000元罰款。
4、張文廣,男,銅鋅礦四工區(qū)區(qū)長。作為本工區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,沒能認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)制度,沒有對3302探礦川進(jìn)行有效封堵和維護(hù),造成防護(hù)不符合規(guī)定,對事故隱患處置不徹底,監(jiān)督檢查不到位,對此起事故負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局第15號令)第四十五條規(guī)定,建議對其給予5000元罰款。
5、趙多忠,男,銅鋅礦通風(fēng)區(qū)區(qū)長。作為本工區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格,落實(shí)管理措施缺乏跟蹤管理,對此起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局第15號令)第四十五條規(guī)定,建議對其給予2000元罰款。
6、閆忠軍,男,銅鋅礦主管安全的副礦長。2016年9月2日任職以來,負(fù)責(zé)銅鋅礦安全生產(chǎn)工作,作為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人,履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,日常管理中存在漏洞,在安全生產(chǎn)制度落實(shí)上存在不到位的情況,對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政警告處分。
7、王賢金,男,銅鋅礦礦長。2016年9月2日任職以來,負(fù)責(zé)銅鋅礦全面工作,作為銅鋅礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,日常管理中存在漏洞,對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定,建議對其處以上年收入30%的罰款,?8500元。
8、對其它相關(guān)責(zé)任人由企業(yè)按照企業(yè)規(guī)定給予處理。
(二)對責(zé)任單位的處理建議
撫順紅透山礦業(yè)有限公司生產(chǎn)作業(yè)組織和安全生產(chǎn)管理存在問題,隱患排查治理不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定,建議對該公司給予25萬元罰款。
五、事故防范和整改措施
撫順紅透山礦業(yè)有限公司銅鋅礦已全面進(jìn)入深部開采階段,隨著開采不斷延伸、范圍擴(kuò)大,作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)源不斷增多,增加了安全生產(chǎn)管理的難度,為認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),避免此類事故的發(fā)生,提出下列防范和整改措施:
1、完善細(xì)化安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制,使之與生產(chǎn)實(shí)際相適應(yīng)。
2、認(rèn)真做好職工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),加強(qiáng)安全派班、安全交底工作,強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部帶班上崗監(jiān)管,進(jìn)一步強(qiáng)化制度、措施的跟蹤管理,嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)和實(shí)施監(jiān)控,堅(jiān)決杜絕職工習(xí)慣性違章和冒險(xiǎn)作業(yè)。
3、進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場管理,切實(shí)做到按規(guī)程生產(chǎn)、安全生產(chǎn),及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場的各類事故隱患,不把事故隱患留給別人,建立隱患排查治理的長效機(jī)制。
4、加強(qiáng)勞動(dòng)組織和生產(chǎn)管理協(xié)調(diào)工作,堅(jiān)持做好協(xié)調(diào)與溝通及信息反饋,采取有效措施將現(xiàn)場作業(yè)人員的安全責(zé)任落到實(shí)處,進(jìn)一步明確班組長的安全責(zé)任。
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