4月19日深夜，在國(guó)電電力大連開發(fā)區(qū)熱電廠承擔(dān)鍋爐清灰作業(yè)的鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司的1名工人，在爐膛清灰作業(yè)時(shí)，因違規(guī)翻越作業(yè)平臺(tái)，墜入沒有進(jìn)行安全防護(hù)的冷灰斗內(nèi)摔傷致死。

（一）基本情況

1.事故涉及單位情況

（1）國(guó)電電力大連開發(fā)區(qū)熱電廠（以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)電廠），公司類型為國(guó)有控股，主要經(jīng)營(yíng)范圍為電力、熱力生產(chǎn)銷售。

（2）鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鞍山新能公司），屬開發(fā)區(qū)電廠的外協(xié)單位，具有國(guó)家電力監(jiān)管委員會(huì)頒發(fā)的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證。

2.體系認(rèn)證情況

（1）開發(fā)區(qū)電廠于2015年11月10日，通過了中國(guó)電力聯(lián)合會(huì)職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證（有效期3年）。

（2） 鞍山新能公司于2013年9月30日，取得環(huán)通認(rèn)證中心有限公司頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》，有效期至2016年9月29日。

3.檢修工程概況

2016年3月22日，開發(fā)區(qū)電廠與鞍山新能公司簽訂工程合同書，將2#機(jī)組C修鍋爐部分工程發(fā)包給鞍山新能公司。4月17日簽訂了《安全管理協(xié)議》，明確了雙方的權(quán)力及義務(wù)。該工程于4月18日開始施工，本次發(fā)生事故的作業(yè)內(nèi)容為水冷壁及其附屬系統(tǒng)檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。

鞍山新能公司授權(quán)曹海濤為開發(fā)區(qū)電廠2#機(jī)組C修鍋爐部分工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目合同的簽訂、施工、安全、保運(yùn)及后期等所有事宜。曹海濤雇傭40余人進(jìn)行該工程檢修作業(yè)，聘用郝強(qiáng)為該工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)度、作業(yè)人員安排、安全文明施工等工作。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2016年4月19日23時(shí)05分左右，作業(yè)人員單永和盛旭光（死者）兩人一同從5層平臺(tái)（50米高）人孔進(jìn)入爐膛內(nèi)進(jìn)行清灰作業(yè)，單永負(fù)責(zé)用壓縮空氣管將灰塵從末級(jí)再熱器吹到爐膛內(nèi)，盛旭光負(fù)責(zé)用手電照亮（爐膛內(nèi)有兩處照明燈，末級(jí)再熱器狹窄的地方需要用手電照亮），23時(shí)20分左右單永發(fā)現(xiàn)手電沒亮了，問盛旭光“怎么回事”，盛旭光說“去取手電”，不一會(huì)兒?jiǎn)斡缆牭健班亍钡囊宦?，立即到人孔處確認(rèn)沒有人出來后，隨后開始呼喚盛旭光名字，未得到回應(yīng)。零時(shí)45分左右，搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。2時(shí)44分左右，120急救車將盛旭光送到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院，2時(shí)55分左右，盛旭光經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、專家技術(shù)分析、詢問事故有關(guān)人員并調(diào)閱相關(guān)資料，認(rèn)定造成此次事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

盛旭光安全意識(shí)淡薄，違規(guī)翻越安全防護(hù)欄桿，試圖撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電，身背安全帶但未進(jìn)行拴掛，致使發(fā)生高處墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，也是主要原因。

2.間接原因

（1）鞍山新能公司安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；對(duì)夜班作業(yè)安全生產(chǎn)管理不力，未能根據(jù)施工特點(diǎn)安排專人開展夜班作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章行為；未將作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素及防范措施告知作業(yè)人員，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要間接原因。

（2）開發(fā)區(qū)電廠檢修部有關(guān)人員對(duì)鞍山新能公司鍋爐檢修作業(yè)沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)的安全檢查不夠，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章行為；對(duì)作業(yè)人員的二級(jí)、三級(jí)安全教育學(xué)時(shí)不足，且安全教育針對(duì)性不強(qiáng)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

3.事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司“4.19”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，市安監(jiān)局對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的鞍山新能公司，開發(fā)區(qū)電廠和鞍山新能公司等5名事故相關(guān)責(zé)任人做出了處罰。

（五）事故防范和整改措施

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局提出了如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：

1.鞍山新能公司：

一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，對(duì)存在的事故隱患及時(shí)排查并監(jiān)督整改，加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識(shí)，切實(shí)減少人的不安全行為，有效防范各類事故發(fā)生；

二是要向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；

三是要將事故情況向環(huán)通認(rèn)證中心有限公司通報(bào)，由其進(jìn)行體系認(rèn)證工作復(fù)審，做到持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

2.開發(fā)區(qū)電廠：

一是要在全廠范圍內(nèi)，迅速組織開展一次全面的安全隱患排查活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外協(xié)單位檢維修工作的安全管理，尤其要加強(qiáng)對(duì)新入廠外協(xié)作業(yè)人員的三級(jí)安全教育，教育內(nèi)容要有針對(duì)性，要強(qiáng)化作業(yè)人員的危險(xiǎn)辨識(shí)和避險(xiǎn)常識(shí)教育，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)；

二是要嚴(yán)格按照安全管理體系的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，并將事故情況通報(bào)給中國(guó)電力聯(lián)合會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，在選擇外協(xié)單位時(shí)，要優(yōu)先選用通過安全管理體系認(rèn)證的單位。