撫順特殊鋼股份有限公司“8·09”高處墜落一般死亡事故調(diào)查報(bào)告
2016年8月9日,撫順特殊鋼股份有限公司裝備動(dòng)力處第三煤氣站發(fā)生一起高處墜落死亡1人事故。
事故發(fā)生后,市政府組成了由市安監(jiān)局副局長(zhǎng)殷曉庚任組長(zhǎng),市安監(jiān)局、市總工會(huì)、市公安局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的 “8·09”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組)。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察和對(duì)相關(guān)人員的詢問,收集了有關(guān)物證、書證,現(xiàn)已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。具體情況報(bào)告如下:
一、事故單位及有關(guān)情況
撫順特殊鋼股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“撫順特鋼”),公司類型:股份有限公司。公司地址:望花區(qū)鞍山路東段8號(hào)。法定代表人:董事。營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期:長(zhǎng)期。公司經(jīng)營(yíng)范圍:鋼冶煉,壓延鋼加工。冶金技術(shù)服務(wù),工業(yè)氣體(含液體)制造、銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2016年8月9日11時(shí)30分之后,謝長(zhǎng)秋巡檢時(shí),在三煤氣站發(fā)生爐廠房4樓主控室外,見室內(nèi)6號(hào)爐電捕輕出口壓力二次表顯示異常,便到凈化區(qū)14米平臺(tái)6號(hào)爐壓力變送器處,蹲在直徑400mm的管子上拆卸壓力變送器,不慎掉落到凈化區(qū)和加壓機(jī)廠房之間的馬路上。12時(shí)17分,三煤氣站發(fā)生爐丙班工人王琦從斜皮帶廊窗戶看到在加壓機(jī)廠房北側(cè)馬路上好像躺個(gè)人,便從斜皮帶廊下來到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí),確認(rèn)后立即到加壓機(jī)廠房通知加壓機(jī)工白勇堃,白勇堃立即電話報(bào)告煤氣站作業(yè)長(zhǎng)閻巍,閻巍通知調(diào)度室撥打120。約20分鐘后120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)謝長(zhǎng)秋進(jìn)行急救,由于傷勢(shì)過重,搶救無效,于13時(shí)10分死亡。
事故發(fā)生后,撫順特殊鋼有限公司及時(shí)向市安監(jiān)局報(bào)告了事故。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
? 姓 名
年齡
? 性別
文文化程度
職職務(wù)
傷害部位
傷害程度
謝謝長(zhǎng)秋
4? 50
男 男
技? 高中
作工人
全多器官?gòu)?fù)合性損傷
死? 死亡
??? 本次事故損失工作日:6000天,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
謝長(zhǎng)秋違反操作規(guī)程獨(dú)自一人到危險(xiǎn)區(qū)域,在拆卸壓力變送器時(shí),沒有站在安裝防護(hù)欄的工作平臺(tái)上進(jìn)行操作。謝長(zhǎng)秋冒險(xiǎn)違章作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。
(二)間接原因
1、計(jì)控作業(yè)區(qū)安全教育工作不到位。職工安全意識(shí)淡薄,對(duì)違章作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足;
2、對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域管理措施存在漏洞。未在危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置醒目的警示標(biāo)識(shí),未采取有效措施控制人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域;
3、對(duì)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)的安全管理不到位。規(guī)程規(guī)定:在煤氣區(qū)域作業(yè)時(shí),必須要有兩人以上,二人要一前一后相互監(jiān)護(hù),隨身攜帶CO報(bào)警儀,經(jīng)審批才能進(jìn)入。撫順特鋼減人增效后,連軋維護(hù)班日常巡檢經(jīng)常由1人進(jìn)行,容易導(dǎo)致未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域情況出現(xiàn),使規(guī)章制度得不到有效執(zhí)行。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查分析,認(rèn)定此起事故是生產(chǎn)責(zé)任事故。
五、對(duì)事故責(zé)任者及事故單位的處理建議
1、謝長(zhǎng)秋,裝備動(dòng)力處計(jì)控作業(yè)區(qū)連軋維護(hù)班員工,冒險(xiǎn)違章作業(yè),是此起事故發(fā)生的直接責(zé)任者,因在事故中死亡,建議不予追究責(zé)任。
2、王維柱,裝備動(dòng)力處計(jì)控作業(yè)區(qū)連軋維護(hù)班班長(zhǎng),對(duì)班里存在的違章行為監(jiān)督檢查不到位,對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以一千元罰款。
3、李樹彥,裝備動(dòng)力處計(jì)控作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng),安全生產(chǎn)規(guī)章制度貫徹落實(shí)不到位,作業(yè)區(qū)存在冒險(xiǎn)違章作業(yè)行為,對(duì)違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,安全教育培訓(xùn)不到位,對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以二千元罰款。
4、鄧立民,裝備動(dòng)力處副處長(zhǎng),安全教育工作不到位,對(duì)違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以三千元罰款。
5、徐健,裝備動(dòng)力處處長(zhǎng),未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度貫徹落實(shí)不到位,安全教育培訓(xùn)工作不到位,對(duì)違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以四千元罰款。
6、撫順特殊鋼股份有限公司,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度貫徹落實(shí)不到位,安全教育培訓(xùn)工作不到位,對(duì)違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定,建議對(duì)該公司處以二十五萬元罰款。
六、事故防范及整改措施
1、撫順特殊鋼股份有限公司,要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作,嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度,把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實(shí)到位;強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2、完善重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)區(qū)域安全警示標(biāo)識(shí)。在危險(xiǎn)區(qū)域入口出設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí),增設(shè)安全門、鎖,防止人員擅自進(jìn)入。
3、加強(qiáng)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的有關(guān)制度規(guī)定,必須倆人以上并配備易燃易爆、有毒氣體報(bào)警儀器經(jīng)批準(zhǔn)方可進(jìn)入,嚴(yán)禁單人作業(yè)。