2016年10月15日，撫順新鋼鐵有限責(zé)任公司煉鐵廠豎爐作業(yè)區(qū)發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市政府組成了由市安監(jiān)局副局長(zhǎng)吳寶民任組長(zhǎng)，市總工會(huì)、市公安局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的 “10·15”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。調(diào)查組制定了事故調(diào)查方案，通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)，收集了有關(guān)物證、書(shū)證，現(xiàn)已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議和事故防范措施，具體情況報(bào)告如下。

一、事故單位及有關(guān)工程項(xiàng)目情況

1、事故單位情況：撫順新鋼鐵有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“新鋼鐵公司”），公司類型：有限責(zé)任公司。公司地址：望花區(qū)沈撫路18號(hào)。公司法定代表人：張志祥。注冊(cè)資本：壹拾億伍仟萬(wàn)元。公司經(jīng)營(yíng)范圍：鋼鐵冶煉及壓延加工；機(jī)械配件、鋼鐵鑄件、冶金產(chǎn)品及鋼鐵副產(chǎn)品、鋼鐵延伸產(chǎn)品制造、銷售；貨物裝卸服務(wù)、鐵路貨運(yùn)（僅限廠內(nèi)鐵路專用線除易燃易爆危險(xiǎn)品）；氧、氮、氬、氫氣生產(chǎn)；道路貨物運(yùn)輸；危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸；余熱發(fā)電；熱水銷售；鐵礦粉銷售；貨物及技術(shù)進(jìn)出口。

2、豎爐新增脫硫工程：該項(xiàng)目由新鋼鐵公司立項(xiàng)，福建龍凈環(huán)保股份有限公司設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，福建龍凈脫硫脫硝工程有限公司于2013年9月開(kāi)始施工，新鋼鐵公司原燒結(jié)廠組建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)建設(shè)，項(xiàng)目經(jīng)理為原燒結(jié)廠廠長(zhǎng)王振宇，副經(jīng)理為原燒結(jié)廠副廠長(zhǎng)朱孔敏。2014年6月原燒結(jié)廠與原煉鐵廠合并，成立新的煉鐵廠，項(xiàng)目經(jīng)理為新煉鐵廠廠長(zhǎng)劉保民，新煉鐵廠副廠長(zhǎng)葛利軍為副經(jīng)理，主抓該項(xiàng)目。2015年1月該項(xiàng)目試運(yùn)行，至今未進(jìn)行驗(yàn)收。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2016年10月15日18時(shí)40分，新鋼鐵公司煉鐵廠豎爐作業(yè)區(qū)脫硫主控室班長(zhǎng)趙博鵬發(fā)現(xiàn)電腦顯示脫硫灰?guī)靷}(cāng)頂除塵電機(jī)故障，通知電工共同前往排查。趙博鵬與電工到達(dá)距地面23米高的倉(cāng)頂電機(jī)檢修平臺(tái)后，發(fā)現(xiàn)電機(jī)防護(hù)罩螺絲松了，擰緊后回操作室啟動(dòng)電機(jī)，未能啟動(dòng)。趙博鵬給調(diào)度室打電話要求派鉗工過(guò)來(lái)，大約19時(shí)20分左右鉗工到達(dá)作業(yè)區(qū)，趙博鵬帶領(lǐng)鉗工又上了倉(cāng)頂，鉗工發(fā)現(xiàn)電機(jī)三角帶護(hù)罩松了，卸下來(lái)后檢查電機(jī)是否漏油，注油后發(fā)現(xiàn)從軸頭漏油，趙博鵬電話向當(dāng)班值班作業(yè)長(zhǎng)余海洋匯報(bào)情況，并提出現(xiàn)場(chǎng)照明不好，進(jìn)行維修存在危險(xiǎn)，建議明天再修。余海洋接完電話后又找了一名鉗工于20時(shí)20分左右來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，鉗工上來(lái)后到脫硫灰?guī)靷}(cāng)頂北側(cè)，與趙博鵬及另一名鉗工交流電機(jī)故障情況，余海洋上來(lái)后直接從倉(cāng)頂南側(cè)上到電機(jī)檢修平臺(tái)，想確認(rèn)是否能立即進(jìn)行維修。趙博鵬三人由于灰倉(cāng)阻擋看不到余海洋，但聽(tīng)到鐵板掉落聲音，三人呼喊余海洋沒(méi)人回應(yīng)，立即向平臺(tái)下方去尋找，發(fā)現(xiàn)余海洋從電機(jī)檢修平臺(tái)墜落至距離地面8米高煤氣管線上，立即向作業(yè)長(zhǎng)進(jìn)行報(bào)告，調(diào)度室撥打了120急救電話。由于余海洋墜落到8米高的管線上，現(xiàn)場(chǎng)條件無(wú)法施救，于是向消防部門(mén)求援，經(jīng)消防部門(mén)救援將余海洋從煤氣管線上放到地面，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷已死亡。事故發(fā)生后新鋼鐵公司向市安監(jiān)局報(bào)告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

?????本次事故損失工作日：6000天，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

電動(dòng)機(jī)發(fā)生故障長(zhǎng)時(shí)間劇烈振動(dòng)，使鋪在電動(dòng)機(jī)檢修平臺(tái)的鐵板向北移動(dòng)，鐵板南端處于懸空狀態(tài)，導(dǎo)致余海洋踩翻墜落。是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全教育不到位。安全意識(shí)淡薄，注重生產(chǎn)，不注重安全。趙博鵬已提出現(xiàn)場(chǎng)照明不好，進(jìn)行維修存在危險(xiǎn)，建議次日再修。余海洋沒(méi)有引起重視，在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全條件確認(rèn)不夠的情況下，仍堅(jiān)持去查看能否進(jìn)行維修。

2、隱患排查治理工作不到位。電機(jī)檢修平臺(tái)距地面23米高，本應(yīng)做為重點(diǎn)部位進(jìn)行隱患排查，但煉鐵廠沒(méi)有將平臺(tái)做為重點(diǎn)部位進(jìn)行隱患排查，平臺(tái)上的三塊鐵板重疊浮放在平臺(tái)鋼架上且沒(méi)有進(jìn)行牢固焊接，隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。

3、工程未進(jìn)行驗(yàn)收。豎爐新增脫硫工程于2013年10月開(kāi)始施工，2015年初進(jìn)行試運(yùn)行，至今未對(duì)該工程進(jìn)行驗(yàn)收，使施工時(shí)未按設(shè)計(jì)鋪設(shè)的電機(jī)檢修平臺(tái)鐵板、未對(duì)鐵板進(jìn)行牢固焊接的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，電機(jī)發(fā)生故障產(chǎn)生劇烈振動(dòng)導(dǎo)致鐵板移動(dòng)出現(xiàn)隱患。

4、對(duì)施工質(zhì)量監(jiān)督不力。煉鐵廠項(xiàng)目部對(duì)電機(jī)檢修平臺(tái)施工過(guò)程監(jiān)督存在疏漏，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)未按設(shè)計(jì)鋪設(shè)的電機(jī)檢修平臺(tái)鐵板。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過(guò)認(rèn)真調(diào)查分析，認(rèn)定此起事故是生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任者的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、余海洋，煉鐵廠豎爐作業(yè)區(qū)值班作業(yè)長(zhǎng)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全條件確認(rèn)不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、朱孔敏，煉鐵廠副廠長(zhǎng)，分管豎爐作業(yè)區(qū)。豎爐作業(yè)區(qū)隱患排查治理工作不徹底，豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗(yàn)收投入使用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第四款，建議處以二萬(wàn)元罰款行政處罰。

3、葛利軍，原煉鐵廠副廠長(zhǎng)（2016年9月調(diào)山西建龍），豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗(yàn)收投入使用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第四款，建議處以三萬(wàn)元罰款行政處罰。

4、劉保民，煉鐵廠廠長(zhǎng)，豎爐作業(yè)區(qū)隱患排查治理工作不徹底，豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗(yàn)收投入使用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，建議處上年收入30%的罰款。其上年收入為三十六萬(wàn)元，建議處以十萬(wàn)元罰款行政處罰。

5、撫順新鋼鐵有限責(zé)任公司，安全管理不到位，安全隱患排查不到位，豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗(yàn)收投入生產(chǎn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，建議對(duì)該公司處以三十萬(wàn)元罰款行政處罰。

六、事故防范及整改措施

1、加強(qiáng)員工安全意識(shí)教育，增強(qiáng)基層主管的安全意識(shí)，作業(yè)前必須對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行安全確認(rèn)，存在隱患堅(jiān)決禁止作業(yè)，必須將隱患徹底處理完成后方可進(jìn)行作業(yè)。

2、新鋼鐵公司加強(qiáng)隱患排查治理工作，要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”方針，加強(qiáng)隱患排查治理，建立有效運(yùn)行的全員風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制和隱患排查治理的自查、自改、自報(bào)長(zhǎng)效機(jī)制。新鋼鐵公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)所有高空平臺(tái)逐一排查，對(duì)高空平臺(tái)圍欄、蓋板進(jìn)行全面梳理，達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)要求。

3、新鋼鐵公司要對(duì)所有在建和已建成的建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行梳理，對(duì)未履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”的項(xiàng)目要補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)，并自行組織驗(yàn)收。要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目施工質(zhì)量的監(jiān)督檢查。