2017年3月9日10時50分許，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項目部，在組裝14號桿塔時發(fā)生高處墜落事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，市安監(jiān)局會同市檢察院、公安、總工會等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，本著實事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過，分析了事故發(fā)生的原因，對事故責(zé)任進行了認定，對事故責(zé)任單位和責(zé)任者提出了處理建議，并提出了防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、事故發(fā)生單位概況

??? （一）建設(shè)單位：沈陽市蘇家屯區(qū)經(jīng)濟和信息化局

??? （二）勞務(wù)發(fā)包單位：沈陽電業(yè)局電氣安裝公司

??? （三）勞務(wù)承包單位：四川華鎣市南方送變電有限公司

事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

??? 建設(shè)單位為沈陽市蘇家屯區(qū)經(jīng)濟和信息化局，進行了網(wǎng)上公開招標，2016年9月5日，蘇家屯區(qū)經(jīng)濟和信息化局與沈陽電業(yè)局電氣安裝公司簽訂了承包合同。

四川省華鎣市南方送變電有限公司（乙方）承包沈陽電業(yè)局電氣安裝公司（甲方）蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工勞務(wù)，雙方于2016年11月8日簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議，2016年11月14日簽訂了施工協(xié)議。

2017年3月9日6時30分左右，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現(xiàn)場負責(zé)人楊建林，帶領(lǐng)施工隊（共23人，8人登高作業(yè)，其他人員地面供料、組裝）進入14號桿塔組裝現(xiàn)場，進行口頭安全交底后，6時40分開始組裝桿塔，10時50分左右，周家才從桿塔12米高處墜落，楊建林馬上撥打120,10分鐘后120車到現(xiàn)場，把周家才送到蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院，13時10分，周家才因創(chuàng)傷性脾破裂，經(jīng)搶救無效死亡。3月17日蘇家屯區(qū)安監(jiān)局向市安監(jiān)局反映事故情況，經(jīng)市安監(jiān)局查證，項目負責(zé)人尹建平瞞報事故。3月17日，因遇難者家屬與尹建平未能達成賠償協(xié)議，到當?shù)嘏沙鏊显L，當?shù)嘏沙鏊⒓赐ㄖ獏^(qū)安監(jiān)局，距事故發(fā)生已過9天，構(gòu)成隱瞞事故情節(jié)。

??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

??? 事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失300萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現(xiàn)場負責(zé)人楊建林未經(jīng)沈陽電業(yè)局電氣安裝公司同意，擅自做主提前開工作業(yè)，登高作業(yè)人員周家才未帶延長繩、未使用安全帶，操作不慎，失足墜落，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項目部安全管理工作嚴重缺失，項目經(jīng)理缺位，施工現(xiàn)場安全管理人員未取得相關(guān)資質(zhì)，未對施工人員實施有效的安全教育與安全技術(shù)交底，施工人員未經(jīng)考核上崗，未建立安全教育培訓(xùn)和安全活動檔案。

四川省華鎣市南方送變電有限公司安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項目部只收費不管理，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺少檢查指導(dǎo)，導(dǎo)致存在的安全隱患和問題未得到及時整治。

沈陽電業(yè)局電氣安裝公司安全檢查監(jiān)督責(zé)任落實不到位，對承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓(xùn)考核的臨時人員等行為未及時發(fā)現(xiàn)制止。未有效實施對承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（三）事故性質(zhì)

這起事故是生產(chǎn)過程中因為有關(guān)人員的責(zé)任導(dǎo)致的，應(yīng)認定為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認定及處理建議

（一）對事故有關(guān)單位的責(zé)任認定及處理意見

1、四川省華鎣市南方送變電有限公司：安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，沒有采取管理措施對施工現(xiàn)場進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。項目部安全管理工作嚴重缺失，施工現(xiàn)場安全管理人員未取得相關(guān)資質(zhì)，未對死者開展崗前培訓(xùn)，未建立安全教育培訓(xùn)檔案，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、三十八條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量權(quán)適用規(guī)則及指導(dǎo)標準》規(guī)定，對其處以人民幣五十萬元的行政處罰。同時該公司瞞報事故未報，違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條規(guī)定，建議：市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項規(guī)定，對四川省華鎣市南方送變電有限公司處以人民幣一百萬元的行政處罰。

2、沈陽電業(yè)局電氣安裝公司：安全檢查監(jiān)督責(zé)任落實不到位，對承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓(xùn)考核的臨時人員等行為未及時發(fā)現(xiàn)制止，未能發(fā)現(xiàn)承包方存在的安全問題且未及時督促整改。未有效實施對承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量權(quán)適用規(guī)則及指導(dǎo)標準》規(guī)定，責(zé)令其限期改正，并對其處以人民幣二萬九千元的行政處罰。

（二）對事故責(zé)任人的責(zé)任認定及處理意見

1、楊建林，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現(xiàn)場負責(zé)人，擅自做主提前開工作業(yè)，雇用臨時人員從事登高作業(yè)，對施工現(xiàn)場未進行有效的安全管理，未建立安全教育培訓(xùn)和安全活動檔案，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議四川省華鎣市南方送變電有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對其進行責(zé)任追究并將處理結(jié)果報沈陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

2、尹建平，四川省華鎣市南方送變電有限公司項目負責(zé)人，未成立項目安全領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，未建立健全項目安全管理責(zé)任制及各種制度，對項目安全施工缺乏檢查指導(dǎo)，對作業(yè)人員安全資格審查不嚴，并有瞞報事故行為，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量權(quán)適用規(guī)則及指導(dǎo)標準》規(guī)定，對其處以上一年年收入100%的罰款。

3、郭土，四川省華鎣市南方送變電有限公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)主要負責(zé)人，沒有認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，對其處以上一年年收入30%的罰款。

4、胡曉明，沈陽電業(yè)局電氣安裝公司送電分公司主任，安全檢查監(jiān)督責(zé)任落實不到位，對承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓(xùn)考核的臨時人員等行為未及時發(fā)現(xiàn)制止，未能發(fā)現(xiàn)承包方存在的安全問題并及時督促整改。未有效實施對承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對其進行責(zé)任追究并將處理結(jié)果報沈陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

5、王宏，沈陽電業(yè)局電氣安裝公司副總經(jīng)理，作為公司主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，沒有認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效的對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對其進行責(zé)任追究并將處理結(jié)果報沈陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

??? 六、防范措施及建議

??? （一）建議事故單位建立完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，把安全責(zé)任落實到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位。進一步加強安全生產(chǎn)管理隊伍建設(shè)，加強專兼職安全生產(chǎn)管理人員力量，加強施工和生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理工作，保證各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度得到全面落實。

??? （二）建議事故單位要加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，制定并落實培訓(xùn)教育計劃，向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。強化員工的安全意識，提高安全技能，對違章操作者嚴肅處理。

??? （三）建議事故單位強化安全生產(chǎn)檢查，建立健全安全隱患排查治理制度，堅持日常檢查和專項檢查相結(jié)合，對檢查出來的隱患和問題及時整改到位，加強登高等危險作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，提高安全保障系數(shù)。

?? （四）建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司要加強對外包工程的安全管理，重新審查所有外包單位的安全資質(zhì)，對外包工程實施統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)，嚴格掌控外包單位人員流動情況，確保施工人員經(jīng)教育培訓(xùn)并考核合格后上崗，確保特種人員持證上崗。