2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。
??????? 事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。
??????? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機(jī)械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故單位情況。
??????? 1.企業(yè)概況。
??????? 中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。
??????? 2.建設(shè)情況。
??????? 該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。
??????? （二）事故車間情況。
??????? 1.建筑情況。
??????? 事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。
??????? 廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。
??????? 一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。
??????? 2.工藝布局。
??????? 事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。
??????? 事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。
??????? 3.除塵系統(tǒng)。
??????? 2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。
??????? 除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。
??????? 4.工作時間及人員配置。
??????? 事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。
??????? （三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。
??????? 現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過。
??????? 2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。
??????? （二）救援及現(xiàn)場處置情況。
??????? 8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。
??????? 江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。
??????? （三）醫(yī)療救治和善后處理情況。
??????? 地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。
??????? 衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）直接原因。
??????? 事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。
??????? 因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。
??????? 原因分析：
??????? 由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
??????? 1.可燃粉塵。
??????? 事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。
??????? 2.粉塵云。
??????? 除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。
??????? 3.引火源。
??????? 集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。
??????? （1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。
??????? （2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。