2015年2月19日8時22分，位于湖北省枝江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)姚家港化工園的宜昌富升化工有限公司硝基復合肥建設項目在試生產(chǎn)過程中發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失469.28萬元。
事故發(fā)生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長立即作出重要批示，要求省安監(jiān)局和宜昌市全力組織救援，防止次生事故發(fā)生，妥善做好事故相關善后工作，并迅速查明事故原因，嚴肅追究事故責任，認真汲取事故教訓。張岱梨、黃楚平、許克振等省領導也都作出指示、批示。宜昌市及枝江市立即啟動應急處置預案，有效防止事故災害擴大，迅速組織救治傷員，妥善安撫死者家屬。國家安監(jiān)總局監(jiān)管三司和省安監(jiān)局、監(jiān)察廳分別指派有關領導趕赴現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指導事故救援和調(diào)查工作。
依照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）以及《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）的規(guī)定，2月20日，宜昌市人民政府批準成立了由宜昌市安監(jiān)局局長任組長，宜昌市安監(jiān)局、宜昌市監(jiān)察局、宜昌市質(zhì)監(jiān)局、宜昌市公安局（消防支隊、治安支隊）、宜昌市總工會、枝江市人民政府等有關領導和人員組成的宜昌富升化工有限公司“2·19”燃爆事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。3月3日，省人民政府根據(jù)《國務院安委會辦公室關于對宜昌富升化工有限公司“2·19”爆燃較大事故實行掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕15號）中對“事故進行提級查處”的要求，成立了由省安監(jiān)局副局長楊愛東任組長，省安監(jiān)局，宜昌市監(jiān)察局、安監(jiān)局、質(zhì)檢局、公安局、總工會和枝江市人民政府有關負責同志等參加的湖北省人民政府宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”較大燃爆事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請宜昌市人民檢察院派員參加，聘請了化工等方面專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位及相關單位基本情況。
1．湖北三寧化工股份有限公司。湖北三寧化工股份有限公司（以下簡稱三寧公司）位于湖北省枝江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)姚家港化工園，是一家集煤化工、磷化工和精細化工為一體的大型企業(yè)。其前身為國營枝江縣化肥廠，1993年改制為國有控股企業(yè)，1996年12月更名為湖北三寧化工股份有限公司，2001年改制為民營企業(yè)。2007年，三寧公司被山西晉城無煙煤礦業(yè)集團收購，成為其控股子公司，公司法定代表人、總經(jīng)理李萬清。
三寧公司注冊資本2.67億元，擁有固定資產(chǎn)50億元。2005年10月21日首次取得湖北省安監(jiān)局頒發(fā)的危險化學品安全生產(chǎn)許可證，隨后在2008年、2011年、2014年先后進行了三次延期換證（現(xiàn)處于有效期），安全生產(chǎn)許可證編號：（鄂）WH安許證字[延]0110號。2011年6月27日取得危險化學品從業(yè)單位安全標準化二級企業(yè)證書，2014年6月通過二級標準化企業(yè)復評。公司設有安全環(huán)保部，配備有專職安全員，共有注冊安全工程師43人。
2．宜昌富升化工有限公司。宜昌富升化工有限公司(以下簡稱富升公司)成立于2007年7月20日，屬三寧公司的全資子公司。由枝江市工商行政管理局頒發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》,注冊號：420583000001030，為法人獨資企業(yè)，注冊資本1000萬元，法定代表人李萬清，從事復合肥生產(chǎn)。富升公司下設一個部門（生產(chǎn)辦公室）、四個車間（氯基復合肥、硝基復合肥、硝酸銨和電儀），生產(chǎn)辦公室負責公司生產(chǎn)、設備、安全、綜合事務職能管理。硝基復合肥車間負責２條高塔硝基復合肥生產(chǎn)線的管理。
2008年3月23日三寧公司第四屆三次董事會決議，聘任王光明為三寧公司副總經(jīng)理，分管磷肥、富升、礦業(yè)，擔任富升公司的主要負責人。2014年11月28日，富升公司聘任陳克兵為經(jīng)理并兼任生產(chǎn)辦主任，聘任楊亭逸為生產(chǎn)辦主任助理（分管工藝、技術(shù)），鮮于應雙為生產(chǎn)辦主任助理（分管安全、環(huán)保），林朝云為硝基復合肥車間主任。
3．中國化學工業(yè)桂林工程有限公司。中國化學工業(yè)桂林工程有限公司（以下簡稱桂林公司）是中國化學工程股份有限公司的子公司，公司總部位于桂林市七星區(qū)七星路77號，法定代表人江建平，具有化工石化醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)甲級設計資質(zhì)（證書編號：A145004030）。三寧公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目由該公司設計，朱景為項目組負責人。
4．臨沂科信肥料技術(shù)服務有限公司。臨沂科信肥料技術(shù)服務有限公司（以下簡稱科信公司）位于臨沂市蘭山區(qū)中元國際大廈17樓1705室，成立于2011年7月1日，法定代表人孫守玉，注冊資本壹拾萬元，業(yè)務范圍主要是從事復混肥生產(chǎn)、實用技術(shù)、設備改進技術(shù)的咨詢服務。
2013年10月，三寧公司王光明與科信公司尹俊東簽訂《技術(shù)服務合同》，委托科信公司對60萬噸/年硝基復合肥項目進行技術(shù)服務。2013年11月，科信公司給三寧公司提供了60萬噸/年高塔熔體造粒硝基復合肥項目工藝軟件包（包括文字部分和圖紙部分）、計量皮帶和DCS控制系統(tǒng)詳細要求清單。
5．臨沂市銳新肥料技術(shù)服務有限公司。臨沂市銳新肥料技術(shù)服務有限公司（以下簡稱銳新公司）位于臨沂市北城區(qū)府佑大廈1408室，由尹俊東于2014年1月6日注冊成立，注冊資本壹拾萬元，業(yè)務范圍主要是從事復混肥生產(chǎn)工藝技術(shù)咨詢服務。
2014年3月，銳新公司與桂林公司簽訂《工程設計協(xié)助合同》，雙方約定設計范圍為：三寧公司復合肥工藝管道設計；直徑20米雙塔（聯(lián)體）的建筑、結(jié)構(gòu)、水電、防雷設計；裝置動力電的設計；裝置項目的安全設施設計專篇（臨沂市銳新肥料技術(shù)服務有限公司提供同行業(yè)的范本參照修改），出具正式簽字蓋章的文本。
（二）硝基復合肥項目情況。
1.項目審批情況。
（1）前期準備工作。2013年11月，三寧公司委托中國天辰工程有限公司（甲級資質(zhì)，證書編號：工咨甲20220070013）編制了60萬噸/年硝硫基復合肥項目可行性研究報告。
（2）立項備案情況。2013年11月27日，枝江市發(fā)展和改革局對三寧公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目予以備案（登記備案項目編碼：2013058326240173），建設規(guī)模為40萬噸/年硝基及硝硫基復合肥 (以下簡稱為硝基復合肥)、20萬噸/年尿基復合肥。
（3）規(guī)劃許可情況。2013年3月5日，枝江市住房和城鄉(xiāng)建設局、枝江市規(guī)劃管理局以《關于三寧高濃度復合肥項目規(guī)劃條件的函》（枝住建函〔2013〕34號）批準了項目的建設用地。2014年2月18日，枝江市規(guī)劃管理局確認三寧公司高濃度復合肥與三寧公司60萬噸/年硝基復合肥是同一個項目，并進一步明確了項目用地范圍。
2014年4月2日，枝江市住房和城鄉(xiāng)建設局為三寧公司60萬噸硝硫基復合肥項目頒發(fā)了《建設工程規(guī)劃許可證》（建字第2014081號）。
（4）施工許可情況。2014年4月8日，枝江市住房和城鄉(xiāng)建設局為三寧公司核發(fā)了60萬噸/年硝硫基復合肥項目的《施工許可證》（編號：420583201404080301）。
（5）職業(yè)衛(wèi)生“三同時”情況。2014年4月21日，枝江市安監(jiān)局出具《建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核意見書》（枝安監(jiān)函〔2014〕8號），準予《湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目職業(yè)病危害預評價報告》通過審核。2014年8月11日，枝江市安監(jiān)局出具《建設項目職業(yè)病防護設施設計審查意見書》（枝安監(jiān)函〔2014〕16號），同意該項目職業(yè)病設施設計方案，準予施工建設。
（6）環(huán)評情況。2014年4月11日，宜昌市環(huán)境保護局同意通過《湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目環(huán)境影響報告書》（宜市環(huán)審〔2014〕46號）。2015年2月10日，枝江市環(huán)境保護局同意該項目投入試運行（枝環(huán)審函〔2015〕7號）。
（7）安全條件審查情況。2014年１月，江西贛安安全生產(chǎn)科學技術(shù)咨詢服務中心（甲級資質(zhì),資質(zhì)證書編號：APJ-(國)-159，以下簡稱贛安中心）出具了三寧公司60萬噸/年硝基復合肥項目安全預評價報告。2014年3月1日，根據(jù)三寧公司的申請和枝江市安監(jiān)局的報告，宜昌市安監(jiān)局委托宜昌市安全生產(chǎn)協(xié)會，組織有關專家及相關單位對三寧公司的60萬噸/年硝基復合肥項目進行了安全條件審查。同月30日，贛安中心提交了修改后的安全預評價報告。2014年4月8日，宜昌市安監(jiān)局出具了《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》（宜安監(jiān)函〔2014〕21號），同意該建設項目通過安全條件審查。
（8）消防審核情況。2014年9月28日，宜昌市公安消防支隊出具《建設工程消防設計審核意見書》（宜公消審字[2014]第503號），同意60萬噸/年硝基復合肥項目的消防設計。2015年1月10日，該項目通過宜昌市公安消防支隊消防驗收，并出具了《建設工程消防驗收意見書》（宜公消險字[2014]第402號）。
（9）安全設施設計審查情況。2014年8月20日，桂林公司完成三寧公司60萬噸/年硝基復合肥項目中的復合肥生產(chǎn)裝置安全設施設計專篇。2014年10月14日，根據(jù)三寧公司的申請和枝江市安監(jiān)局的報告，宜昌市安監(jiān)局委托宜昌市安全生產(chǎn)協(xié)會，組織有關專家及相關單位對三寧公司的60萬噸/年硝基復合肥項目進行了安全設施設計專篇審查，專家組建議設計單位和建設單位對主要安全設施不詳細（如緊急切斷、聯(lián)鎖報警裝置）等8個方面的問題進行修改完善后上報確認。
2014年12月11日，三寧公司向桂林公司出具“關于60萬噸/年硝硫基復合肥項目安全設施設計專篇修改的函”，告知其“按丙類設計和配備相關設備，相關問題由我公司自行處理?！?014年12月26日，桂林公司收到三寧公司的函件后，在未經(jīng)核實的情況下，對安全設施設計專篇進行了修改，并出具了修改后的安全設施設計專篇。關于評審專家組指出的“主要安全設施不詳細（如緊急切斷/連鎖報警裝置等）”問題，桂林公司在《<湖北三寧化工股份有限公司60萬噸/年硝硫基復合肥項目安全設施設計專篇評審意見>回復說明表》中表述“已補充主要安全設施，詳見第四章及安全設施一覽表”。在安全設施設計專篇第四章“采用的安全設施和措施”第4.10節(jié)“建設項目設立安全評價報告中的安全對策和建議采納情況說明”中，對“其他生產(chǎn)工藝應根據(jù)具體的要求設置溫度、壓力、物料流量等的檢測、報警裝置并能自動切斷物料進料裝置，與冷卻水或蒸汽的進料閥進行聯(lián)鎖”的建議，表述為“本安全設施設計專篇范圍內(nèi)的部分已采納”。
收到修改后的安全設施設計專篇后，宜昌市安監(jiān)局于2015年1月13日，出具了《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》（宜安監(jiān)函〔2015〕7號），同意該建設項目安全設施設計專篇，并要求企業(yè)按照安全設施設計專篇進行詳細設計和施工；明確提出該建設項目竣工投入生產(chǎn)前，由建設單位按照新《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定組織對安全設施進行驗收。
2.項目建設情況。2013年12月，三寧公司成立60萬噸/年硝基復合肥項目建設指揮部，李萬清任指揮長，王光明、姚定貴（負責人員招聘）、李劍峰（負責資金籌措及管理）和毛國斌（負責市場調(diào)研、營銷策劃）為副指揮長，下設綜合部、工程部、物資供應部和人員培訓及開車組織等四個部門。在“富升公司東面裝置荒地上”投資100548萬元建設60萬噸/年硝硫基復合肥項目。2014年7月，三寧公司將該項目整體移交給富升公司建設、經(jīng)營、管理。
該項目由鎮(zhèn)江市光大工程建筑有限公司承建，設施設備由舞陽縣鑫宇設備安裝有限公司、岳陽筑盛閥門管道有限責任公司安裝，DCS采用杭州和利時自動化有限公司的自動化控制系統(tǒng)。
3.車間布局及設備情況。硝基復合肥車間主體建筑由南、北兩座直徑20米的聯(lián)體塔構(gòu)成（南塔為1#塔、北塔為2#塔），塔高125.5米，地面設有車間中控室（以下簡稱中控室）。主要生產(chǎn)設備布置在53米層～119.5米層，其中53米層布置液體硝酸銨中間槽，96米層布置造粒機、造粒崗位操作室（以下簡稱操作室），100.5米層布置2#混合槽，105米層布置1#混合槽，109.5米層布置熔融器，115.5米層及以上為輔助機械設備和料倉。
（三）試生產(chǎn)相關情況。
1.試生產(chǎn)工藝情況。液態(tài)硝酸銨由管道輸送至中間槽后再泵至熔融器，熔融態(tài)硝酸銨與硫酸鉀、氯化鉀粉狀混合料在1#混合槽混合后形成料漿溢流至2#混合槽，與加入2#混合槽的磷酸一銨、磷酸二氫鉀粉料攪拌混合后形成硝基復合肥料漿，再通過造粒機噴漿，經(jīng)高塔冷卻形成顆粒狀硝基復合肥。
由于硝酸銨受熱時不穩(wěn)定，且受熱溫度不同，分解產(chǎn)物也不同，分解時還伴隨釋放大量熱量。因而在硝基復合肥的生產(chǎn)過程中，對溫度要求非常嚴格。
富升公司制定的《崗位操作規(guī)程》規(guī)定，生產(chǎn)硝基復合肥時的工藝指標為：
硝酸銨輸送管道溫度：170℃～180℃
中間槽溫度：170℃～180℃
熔融器進口蒸汽壓力：0.8～1.3MPa
熔融器內(nèi)物料溫度（硝酸銨溶液）：160℃～180℃
1#混合槽溫度：150℃～175℃
2#混合槽溫度：150℃～175℃。
《崗位操作規(guī)程》還規(guī)定：“當1#、2#混合槽溫度急劇升高，要迅速加水降溫，硝銨磷（硝酸銨溶液）斷料處理，待溫度恢復正常后再通知進料。
《60萬噸硝基復合肥試、開車方案》規(guī)定：“如果料漿溫度上升較快，料漿溫度達到185℃時必須加水降低溫度，溫度降到車間指標值（175℃）時停止加水。
2.持證上崗情況。富升公司主要負責人王光明、經(jīng)理兼生產(chǎn)辦主任陳克兵、生產(chǎn)辦主任助理鮮于應雙(分管安全)、硝基復合肥車間主任林朝云、安全員秦小平等9人持有枝江市安監(jiān)局核發(fā)的安全管理資格證書，且都在有效期內(nèi)。硝基復合肥項目不涉及危險化工工藝，相關操作人員無危險化學品操作人員資格證。
3.教育培訓情況。三寧公司及其子公司的員工招聘工作均由三寧公司人力資源部負責，所有新進員工在三寧職業(yè)技術(shù)學院接受為期10天的入廠安全教育，考試合格后分到各子公司。富升公司的員工都接受了為期10天的入廠安全教育。
2014年6月9日～7月10日，富升公司選派林朝云等15人到山東壽光聯(lián)盟化工集團有限公司進行了為期一個月的跟班培訓，學習高塔熔體造粒技術(shù)。
2014年10月～11月，車間主任林朝云、工藝員梁勇組織對工人進行了車間安全教育培訓，并進行了考試。班組安全教育由車間安全員秦小平組織。
4.試生產(chǎn)方案編制情況。林朝云起草的《硝基復合肥車間崗位操作規(guī)程》，經(jīng)王光明批準后于2014年7月25日生效。秦小平編制的《硝基復合肥車間安全管理制度》，經(jīng)林朝云審批后從2014年12月26日起執(zhí)行。林朝云起草的《60萬噸硝基復合肥試、開車方案》，報生產(chǎn)辦主任助理楊亭逸審核后，2015年1月8日由主要負責人王光明批準簽發(fā)?！断蹁@、硝基復合肥聯(lián)動試車方案》，經(jīng)生產(chǎn)辦工藝負責人楊亭逸、設備負責人雷全橋、安全負責人鮮于應雙和經(jīng)理陳克兵審核后，2015年1月11日王光明審批通過。
5.試生產(chǎn)前檢查確認情況。2014年11月25日，富升公司將60萬噸/年硝基復合肥《試生產(chǎn)方案備案表》發(fā)至桂林公司，請該公司“對表格內(nèi)容進行核對和修改，并簽字蓋章”。桂林公司收到表樣后，與銳新公司尹俊東聯(lián)系，認為不具備試生產(chǎn)條件，故未給富升公司反饋意見。
2015年1月10日，王光明帶領陳克兵和生產(chǎn)辦副主任張建武、生產(chǎn)辦主任助理鮮于應雙、雷全橋等人，以及施工方人員一起，對新建項目進行了試生產(chǎn)前的現(xiàn)場檢查確認，桂林公司未派員參加。
6.人員配置情況。硝基復合肥車間共配備有3個生產(chǎn)班組，分白班和晚班，實行三班二運轉(zhuǎn)，白班交接班的時間為每天8時，晚班交接班的時間為每天20時。交接班制度規(guī)定，接班者提前15分鐘到達接班室，本班班長點名后，講評前一天本班生產(chǎn)情況及注意事項，然后聽取交班班長介紹生產(chǎn)情況及注意事項、上級指示等，要求整點交接結(jié)束。
硝基復合肥車間每個班組配備員工66人，其中造粒工段每班10人：熔融器崗位由1名主操帶1名副操負責塔上南、北兩側(cè)105米層1#混合槽以上部分（料倉、熔融器）及53米層的硝酸銨中間槽，造粒崗位南塔、北塔各由1名主操帶3名副操負責96米層至105米層的作業(yè)（含造粒機、1#混合槽、2#混合槽）。
7.試生產(chǎn)運行情況。2015年1月20日，富升公司開車試生產(chǎn)。由于高塔53米層的硝酸銨中間槽輸送泵出現(xiàn)故障，全線停車，更換輸送泵后于1月22日再次開車試生產(chǎn)至事故發(fā)生。
2月18日20時至2月19日8時，當班的是運行三班。班長張進，班長助理趙藍波，北塔造粒主操曹小貴，副操王祖會等四人，熔融器主操鮑同能，副操張勇，中控室主操黃杰，副操杜小康。帶班領導是生產(chǎn)辦主任助理楊亭逸。
事故當班的是運行一班，班長楊培峰、班長助理易小龍、北塔造粒主操張小波，副操覃功和（死亡）、李家云（死亡）、李超（死亡）、劉云（死亡）、林正生，學徒工孔玲歡（死亡），熔融器主操余秋田，副操李幫坤，中控室主操胡磊，副操騰海林。帶班領導是工藝員梁勇，值班領導是車間主任林朝云。