2015年8月31日23時(shí)18分，山東濱源化學(xué)有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產(chǎn)2萬噸改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4326萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安全監(jiān)管總局和山東省委、省政府高度重視。國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員王勇分別作出重要批示；省委書記姜異康、省長郭樹清親臨事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作，要求全力搶救傷員，最大程度減少人員傷亡，嚴(yán)查原因、嚴(yán)肅處理、嚴(yán)格要求，堅(jiān)決防止此類事故再度發(fā)生。國家安監(jiān)總局黨組成員、總工程師王浩水親赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置和調(diào)查工作。國務(wù)院安委會下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2015〕16號），對該起事故查處實(shí)行了掛牌督辦。副省長張務(wù)鋒率省有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志，連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、善后處置和調(diào)查處理等工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號），省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和東營市政府負(fù)責(zé)同志和有關(guān)人員組成的濱源公司“8?31”重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請省檢察院派員參加，同時(shí)聘請化工安全、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、自控儀表等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位基本情況。
濱源公司成立于2014年3月13日，注冊資本8800萬元，注冊地點(diǎn)為山東省東營市利津縣刁口鄉(xiāng)，企業(yè)員工210人，董事長兼總經(jīng)理李培祥。公司下設(shè)銷售部、生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、行管部等七個(gè)部門和質(zhì)量安全環(huán)保辦、研發(fā)中心、內(nèi)審辦等三個(gè)直屬辦公室。其中，生產(chǎn)二部下設(shè)二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調(diào)度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。
（二）建設(shè)項(xiàng)目基本情況。
濱源公司新建2萬噸/年改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目（以下簡稱“項(xiàng)目”）建設(shè)地點(diǎn)在利津?yàn)I海新區(qū)化工項(xiàng)目聚集區(qū)，位于利津縣刁口鄉(xiāng)銀海三路以北、金河一路以東，總占地約360000m2（540畝），該項(xiàng)目占地約157333m2（236畝），屬于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目工藝技術(shù)由浙江奇彩環(huán)境科技有限公司技術(shù)副總胡章云以個(gè)人名義提供工藝包并與濱源公司簽訂有技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。工藝技術(shù)最早由浙江大學(xué)與浙江龍盛集團(tuán)股份公司共同研制開發(fā)，浙江安諾芳胺化學(xué)品有限公司（以下簡稱“安諾公司”）、四川北方紅光特種化工有限公司（以下簡稱“北方公司”）采用該工藝的生產(chǎn)裝置已平穩(wěn)運(yùn)行3年以上，屬成熟工藝技術(shù)，與胡章云所提供的工藝包基本吻合。該項(xiàng)目主要裝置：混二硝基苯裝置及配套廢酸處理裝置、煤制氫裝置、苯二胺裝置、苯二酚裝置、硫銨裝置及配套公用輔助裝置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、純堿、氫氣、液氨、雙氧水；主要產(chǎn)品：間苯二胺、鄰苯二胺、對苯二胺、間苯二酚；中間產(chǎn)品：間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯等。
該項(xiàng)目于2014年10月31日取得東營市安監(jiān)局出具的安全條件審查意見書（東危化項(xiàng)目安條審字〔2014〕264號），2015年4月16日取得東營市安監(jiān)局出具的安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書（東危化項(xiàng)目安設(shè)審字〔2015〕423號）。2015年4月10日取得利津縣住建局頒發(fā)的建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第37052201504-05號）。2015年8月13日，東營市環(huán)保局批復(fù)同意了該公司提交的環(huán)境影響評價(jià)報(bào)告。2015年8月14日該公司向利津縣消防大隊(duì)申請消防審核，因格式上不符合規(guī)定，利津縣消防大隊(duì)于8月31日作出不予受理決定。目前，該項(xiàng)目的混二硝基苯裝置（以下簡稱“硝化裝置”）基本建成，硝化配套的廢酸處理裝置以及后續(xù)的煤制氫裝置、苯二銨裝置、苯二酚裝置等正在建設(shè)中。
（三）事故裝置和設(shè)備設(shè)施情況。
發(fā)生事故的硝化裝置位于廠區(qū)中南部，布置在封閉廠房內(nèi)，主體為二層鋼混結(jié)構(gòu)，主要設(shè)備包括：硝化機(jī)、硝化再分離器、預(yù)洗機(jī)、預(yù)洗再分離器等，其中，硝化機(jī)共8臺，外形為立式盆蓋底，公稱容積10m3。主要工藝流程：采用“苯連續(xù)硝化法”生產(chǎn)中間產(chǎn)品混二硝基苯。原料苯在硫酸為溶劑的條件下，與硝酸反應(yīng)生成硝基苯；硝基苯進(jìn)一步與硝酸反應(yīng)生成混二硝基苯。其中，間二硝基苯85%左右，鄰二硝基苯12%左右，對二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、預(yù)洗、中和、尾氣吸收和硝化物接收。
事故中受到破壞的儲罐區(qū)位于硝化裝置南側(cè)，罐區(qū)內(nèi)的儲罐均為立式罐，從東到西依次為：中間產(chǎn)品混二硝基苯儲罐，原料石油苯儲罐1和石油苯儲罐2以及用于硝化后續(xù)裝置的甲醇儲罐和醋酸丁酯儲罐。事故發(fā)生時(shí)石油苯儲罐1內(nèi)約存有670m3苯，其它為空罐。
事故涉及的主要危險(xiǎn)物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2015年8月28日，經(jīng)濱源公司董事長兼總經(jīng)理李培祥批準(zhǔn)，硝化裝置投料試車。28日15時(shí)至29日24時(shí)，先后兩次投料試車，均因硝化機(jī)控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運(yùn)行不穩(wěn)定停車。
8月31日16時(shí)38分左右，企業(yè)組織第三次投料。投料后，4#硝化機(jī)從21時(shí)27分至22時(shí)25分溫度波動較大，最高達(dá)到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機(jī)從16時(shí)47分至22時(shí)25分溫度波動較大，最高達(dá)到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機(jī)上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導(dǎo)專家建議下再次進(jìn)行了停車處理，并決定當(dāng)晚不再開車。22時(shí)24分停止投料，至22時(shí)52分，硝化機(jī)溫度趨于平穩(wěn)。
為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現(xiàn)場。
放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預(yù)洗機(jī)與硝化再分離器中間部位出現(xiàn)直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時(shí)18分05秒（DCS時(shí)間，校核后的北京時(shí)間為23時(shí)19分30秒）硝化裝置發(fā)生爆炸。
（二）應(yīng)急處置情況。
東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部，設(shè)立了警戒保衛(wèi)、搶險(xiǎn)救災(zāi)、技術(shù)保障、醫(yī)療救護(hù)、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個(gè)專項(xiàng)工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時(shí)，明火撲滅后，現(xiàn)場指揮部迅速組織專家認(rèn)真分析、研判現(xiàn)場情況，制定失聯(lián)人員搜救和應(yīng)急處置方案，全力展開援救工作，先后調(diào)集化工、環(huán)保、消防、武警等專業(yè)技術(shù)人員70余人，調(diào)用消防搜救犬9只，24小時(shí)不間斷進(jìn)行現(xiàn)場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫(yī)護(hù)、公安刑警、法醫(yī)等人員進(jìn)行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時(shí)，全部確定了遇難者身份。
三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失及對周邊影響
（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。
本次事故造成13人死亡， 25人受傷；直接經(jīng)濟(jì)損失4326萬元。
（二）事故對周邊的破壞情況。
事故造成硝化裝置殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北14.5m、東西18m、深3.2m的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側(cè)苯二胺加氫裝置倒塌；南側(cè)甲類罐區(qū)帶料苯儲罐（苯罐內(nèi)存量582.9噸，約670m3，占總?cè)莘e的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸后產(chǎn)生的沖擊波，造成周邊建構(gòu)筑物的玻璃受到不同程度損壞。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
車間負(fù)責(zé)人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強(qiáng)氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機(jī)、預(yù)洗機(jī)等設(shè)備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。
1.濱源公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)過程中，存在嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。
（1）違法建設(shè)。該公司在未取得土地、規(guī)劃、住建、安監(jiān)、消防、環(huán)保等相關(guān)部門審批手續(xù)之前，擅自開工建設(shè)；在環(huán)保、安監(jiān)、住建等部門依法停止其建設(shè)行為后，逃避監(jiān)管，不執(zhí)行停止建設(shè)指令，擅自私自開工建設(shè)。
（2）違規(guī)投料試車。未嚴(yán)格按照《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》對事故裝置進(jìn)行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機(jī)構(gòu)，違規(guī)邊施工、邊建設(shè)、邊試車，試車廠區(qū)違規(guī)臨時(shí)居住施工人員，未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開展工藝設(shè)備及管道試壓、吹掃、氣密、單機(jī)試車、儀表調(diào)校等試車前準(zhǔn)備工作。
（3）違章指揮。在工藝條件、安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人擅自決定投料試車；分管負(fù)責(zé)人在首次試車裝置運(yùn)行溫度等重要工藝指標(biāo)不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規(guī)組織進(jìn)行投料試車，嚴(yán)重違反《山東省化工裝置安全試車十個(gè)嚴(yán)禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。
（4）強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負(fù)責(zé)人，違反相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。
（5）安全防護(hù)措施不落實(shí)。事故裝置相關(guān)配套設(shè)施未建成，安全設(shè)施設(shè)備未全部投用，投用的安全設(shè)施設(shè)備未處于正常運(yùn)行狀態(tài)；未按照有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施進(jìn)行檢驗(yàn)、檢測，安全設(shè)施不能滿足危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲存的安全要求。
（6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員配備未達(dá)到《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，從業(yè)人員未按照規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)，未嚴(yán)格進(jìn)行工藝、技術(shù)知識培訓(xùn)及相關(guān)模擬訓(xùn)練,沒有按照要求編制規(guī)范的工藝操作法和安全操作規(guī)程，沒有符合要求的操作運(yùn)行記錄和交接班記錄。
2. 負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。
（1）利津縣安監(jiān)局貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，在對濱源公司未經(jīng)安全審批即擅自開工建設(shè)的違法行為下達(dá)處理文書后，跟蹤落實(shí)整改情況不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止該企業(yè)再次私自開工建設(shè)行為；落實(shí)上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關(guān)于山東潤興化工科技有限公司“8?22”爆炸著火事故的通報(bào)》（魯政辦發(fā)明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違規(guī)投料試車行為；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。
（2）東營市安監(jiān)局貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設(shè)施設(shè)計(jì)的審查不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)該公司已實(shí)際開工建設(shè)行為；跟蹤督導(dǎo)利津縣安監(jiān)局查處濱源公司未批先建問題不力。
（3）利津縣公安局貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對全縣危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管和監(jiān)督檢查部署不力，未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)違規(guī)購置、使用硝酸問題，對易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管不力；對企業(yè)違規(guī)行為查處不力。
（4）利津縣公安消防大隊(duì)貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對未批先建項(xiàng)目消防安全檢查工作開展不力，未發(fā)現(xiàn)處于辦理消防設(shè)計(jì)審核階段的濱源公司項(xiàng)目已開工建設(shè)；未認(rèn)真落實(shí)易燃易爆危險(xiǎn)場所消防專項(xiàng)整治工作中將“嚴(yán)查是否通過消防審核驗(yàn)收”作為檢查重點(diǎn)的要求，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。
（5）利津縣環(huán)保局貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對事故企業(yè)在未獲得環(huán)境影響評價(jià)報(bào)告批復(fù)情況下擅自開工建設(shè)行為采取措施不力；雖多次進(jìn)行檢查，但未按照法律法規(guī)要求加大懲治力度，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。
（6）利津縣住建局貫徹落實(shí)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，違規(guī)為濱源公司補(bǔ)辦建設(shè)用地規(guī)劃許可證和建設(shè)工程規(guī)劃許可證手續(xù)；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設(shè)的行為查處不力，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。
3.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。
（1）利津縣刁口鄉(xiāng)政府貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強(qiáng)對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；主動開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作力度不夠；配合有關(guān)部門開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查不力；對企業(yè)未批先建問題未予處置。
（2）利津縣政府貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強(qiáng)對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)執(zhí)行不嚴(yán)不實(shí)；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和刁口鄉(xiāng)黨委政府落實(shí)安全、審批監(jiān)管責(zé)任不到位。
（3）東營市政府貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位；組織全市安全生產(chǎn)工作不到位，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)執(zhí)行不嚴(yán)不實(shí)；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和利津縣黨委政府落實(shí)安全、審批監(jiān)管責(zé)任不到位。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東省東營市山東濱源化學(xué)有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員。