事故經(jīng)過：

　　某年7月19日,山東棗莊制油廠日處理大豆600噸生產(chǎn)線浸出車間正在生產(chǎn)中，由于浸出器胚片料水份過高，浸出器內(nèi)部的下料出現(xiàn)搭橋情況，造成生產(chǎn)無法正常進行。這時，車間操作人員打開人孔進行清料工作排除故障。在操作過程中，溶劑汽體從打開的人孔中大量散發(fā)，蔓延到整個浸出車間，最后擴散到浸出車間的外圍。

　　由于浸出車間緊靠豆粕打包房車間的入口，溶劑氣體迅速蔓延到豆粕打包車間內(nèi)部。此時，豆粕打包車間的操作人員正在進行打包作業(yè)。

　　由于打包操作人員的腳踏開關不是防爆開關，打包操作人員在腳踏開關時產(chǎn)生明火花，產(chǎn)生的火花頃刻點燃了空氣中的可燃性溶劑氣體，引起火災。火焰瞬間蔓延到浸出車間直至引燃浸出器，造成浸出器爆炸。最后引發(fā)重大惡性事故，事故付出了慘痛的代價。

　　事故原因分析：

　　1、管理者缺少法律常識，安全意識淡薄。廠房設計建筑時浸出車間和打包車間相毗鄰，沒有合理間距，中間也沒有任何有效隔阻。而且沒有任何防護措施和應急救援設施。甚至連最起碼的消防器材也沒有配備齊全，致使火災一旦發(fā)生，根本無法控制火情。這些人為因素嚴重違反了建筑設計防火規(guī)范，也是導致這次事故的主要原因。

　　2、浸出車間進行故障排除的工人違章操作，在發(fā)現(xiàn)溶劑外泄時沒有采取有效的措施，致使浸出器周邊的溶劑蔓延到禁區(qū)外面。是引發(fā)火災的誘因。

　　3、浸出禁區(qū)沒有任何警示標示，工人也沒有絲毫防患意識，尤其粕庫和浸出車間相連，必須有明顯的標識指示，禁止、限制溶劑等易燃易爆液體、汽體外泄。時刻提示工人合理操作，事故防患意識淡漠是事故的其他原因。

　　事故的后果：

　　現(xiàn)場作業(yè)人員共11人，其中5人死亡，6人受傷，無一幸免。事故給11個家庭帶來無法挽回的痛苦；

　　浸出器以及浸出車間的重要設備全部損壞報廢，浸出車間的廠房和粕庫的廠房，嚴重的損壞，造成直接經(jīng)濟損失一千多萬元。給企業(yè)造成了嚴重的社會影響和經(jīng)濟損失；

　　事故發(fā)生后，工廠停產(chǎn)一年多，才得以修復恢復生產(chǎn)。

　　吸取的教訓：

　　浸出油廠的新建和改造、擴建，絕不可忽視安全和防火的規(guī)范要求；

　　不要只顧眼前利益。當初投資時的某種眼前利益因素，日后可能造成了無法挽回的影響和經(jīng)濟損失，要牢記“曲突徙薪”的故事，防火重于救火；

　　每一個生產(chǎn)參與者要增強安全意識，在使用和操作時發(fā)現(xiàn)有建筑物和設施存在嚴重安全隱患時，要堅決提出予以整改，要牢固樹立安全生產(chǎn)一票否決制的概念。保證人身和財產(chǎn)的安全。

　　預防措施：

　　設計、規(guī)劃油廠時，要嚴格按照《建筑防護規(guī)范》具體要求進行布置，不得擅自違反《建規(guī)》的規(guī)定；

　　消防設施和消防器材必須符合專業(yè)部門的要求，并經(jīng)其檢測后，經(jīng)允許方可使用。堅持經(jīng)常檢查，保證設施、設備的使用常態(tài)有效；

　　對員工的安全教育要貫穿于工廠作業(yè)的全部過程。對參與生產(chǎn)的操作、維修作業(yè)的每一個員工，要扎實有成效地進行“三級”安全教育，使員工熟悉、理解、領會、掌握操作作業(yè)現(xiàn)場的環(huán)境、安全操作規(guī)程和安全操作要領，要規(guī)范地遵循安全技術規(guī)程。杜絕違章作業(yè)；

　　按規(guī)范要求，安裝和使用防爆電器；

　　浸出禁區(qū)和易燃易爆危險區(qū)域嚴禁帶入和使用下列物品：

　　第一、火柴、打火機、非防爆型手電筒、非防暴型應急燈、閃光燈、BB機、手機、照相機、錄像機等其它能產(chǎn)生爆炸或火花的物品；

　　第二、能產(chǎn)生靜電的針織面料的服裝、帽子等；

　　第三、能摩擦起火的帶鐵釘?shù)男梢苿拥蔫F制工作臺、座椅、非防爆工具等。