2005年7月19日12時(shí)50分，某管道公司沈陽(yáng)維搶修公司沈陽(yáng)維搶修公司施工隊(duì)在對(duì)鐵大線輸油管道進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)，外泄油氣遇焊接明火引起閃爆，當(dāng)場(chǎng)造成1人死亡，2人受傷。

　　一、事故經(jīng)過

　　沈陽(yáng)維搶修公司成立于1999年，隸屬某局東北管道公司主要任務(wù)是從事東北地區(qū)油氣管道、附屬設(shè)備的搶維護(hù)性作業(yè)等工程技術(shù)服務(wù)。

　　2005年7月19日，沈陽(yáng)維搶修公司施工隊(duì)伍按規(guī)定時(shí)間進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工作業(yè)準(zhǔn)備工作。按照施工動(dòng)火方案要求，鐵大線于7月19日4時(shí)切換流程，7時(shí)管道全線停輸，7時(shí)10分開始帶壓開孔封堵作業(yè)，將兩側(cè)原油用封堵器成功進(jìn)行了封堵，7時(shí)30分開始排放管內(nèi)原油，8時(shí)30分切割管線清理管口，并在3、4#點(diǎn)(中段)清理后的管口內(nèi)砌筑800mm厚的黃油滑石粉墻，10時(shí)在1、2#點(diǎn)(北段)和5、6#點(diǎn)(南段)同時(shí)開始組對(duì)焊接，12時(shí)南、北兩側(cè)兩個(gè)彎頭連接完畢，但在1、6#點(diǎn)與老管線對(duì)接點(diǎn)和3、4#點(diǎn)之間各有一個(gè)1m短節(jié)沒有組對(duì)。

　　12時(shí)30分，3、4#點(diǎn)之間管段開始連接，對(duì)接前分別由施工方和業(yè)主方的安全人員做了可燃?xì)怏w檢測(cè)，確認(rèn)油氣濃度符合要求后開始焊接。與此同時(shí)，南、北兩側(cè)1、6#點(diǎn)管口處實(shí)施堆砌黃油滑石粉墻作業(yè)。12時(shí)50分，當(dāng)3#點(diǎn)焊到第8根焊條(根焊)時(shí)，外泄油氣遇焊接明火引起閃爆。其后，管內(nèi)油氣相繼爆燃。油氣爆燃當(dāng)場(chǎng)造成1#點(diǎn)(北段)1人死亡、6#點(diǎn)(南段)2人輕傷(見動(dòng)火施工現(xiàn)場(chǎng)示意圖)。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　管道內(nèi)封堵黃油化石粉墻失效，致使管內(nèi)油氣泄漏。發(fā)生閃爆的3#動(dòng)火點(diǎn)，12時(shí)50分有2名焊工在進(jìn)行焊接作業(yè)。當(dāng)時(shí)氣溫達(dá)到33℃，管道外壁溫度超過50℃，3#點(diǎn)(中段)雖然對(duì)管道內(nèi)封堵黃油化石粉墻采取了外部淋水、遮蓋等降溫措施，但仍未能防止黃油滑石粉墻產(chǎn)生軟化，與管壁產(chǎn)生縫隙，使得管線內(nèi)油氣產(chǎn)生泄漏，油氣與外界空氣混合，遇電焊明火發(fā)生閃爆，產(chǎn)生強(qiáng)大沖擊波將正在1#(北段)管口堆砌黃油滑石粉墻的毛亞勛強(qiáng)力推倒，脖頸磕到身后1m處母管管口上，當(dāng)即死亡。在引爆北段的同時(shí)，南部管段連鎖引爆，在6#動(dòng)火點(diǎn)(南段)管口兩側(cè)工作的2人輕微燒傷。

　　(二)間接原因

　　1、由于鐵大線輸油管道是低輸量運(yùn)行管道，受允許停輸時(shí)間的限制，3個(gè)作業(yè)點(diǎn)只能同時(shí)作業(yè)。

　　2、鐵大線355#+600m處地形復(fù)雜，建設(shè)時(shí)采用彈性鋪設(shè)并加兩處彎頭，因長(zhǎng)期受熱應(yīng)力影響，不足126m的管線有三處嚴(yán)重變形，致使切管后由于應(yīng)力作用，管線嚴(yán)重錯(cuò)位，以致原預(yù)制好的管段無(wú)法使用，被迫重新測(cè)量下料制做管段，造成施工作業(yè)時(shí)間大大延長(zhǎng)，組對(duì)焊接被拖延到中午的高溫時(shí)段。

　　(三)管理原因

　　1、雖然按照《輸油氣管道動(dòng)火管理規(guī)范》(Q/SY 64-2003)編制了施工方案，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火施工組織健全，施工人員能夠按照程序作業(yè)，消防和應(yīng)急措施到位，但對(duì)高溫季節(jié)復(fù)雜地段管道動(dòng)火施工的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別不夠。

　　2、安全教育不到位。參加施工作業(yè)的部分人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。

　　3、對(duì)更換變形管段施工難度認(rèn)識(shí)不足。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)加強(qiáng)輸油氣管道動(dòng)火作業(yè)管理。從事管道維搶修作業(yè)單位，要建立健全施工作業(yè)“兩書一表”。完善作業(yè)計(jì)劃書，細(xì)化作業(yè)指導(dǎo)書和現(xiàn)場(chǎng)安全檢查表。對(duì)不同施工作業(yè)場(chǎng)所每一道工序，都要認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，采取控制措施，制定應(yīng)急預(yù)案，以防萬(wàn)一。

　　(二)加大施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管力度。把反“三違”作為安全生產(chǎn)管理和強(qiáng)化基層生產(chǎn)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控的主要工作和重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)格作業(yè)規(guī)范化，杜絕各類違章現(xiàn)象，嚴(yán)肅查處“三違”行為。

　　(三)、加強(qiáng)對(duì)員工素質(zhì)教育。經(jīng)常開展對(duì)員工的安全意識(shí)教育和提高防險(xiǎn)避險(xiǎn)能力的培訓(xùn)。嚴(yán)格施工作業(yè)方案的制定和安全技術(shù)交底程序，認(rèn)真開展以“施工現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化、崗位操作標(biāo)準(zhǔn)化、基層管理標(biāo)準(zhǔn)化”為重點(diǎn)的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)，做好應(yīng)急處置預(yù)案的演練。