一、事故經(jīng)過(guò)

　　某發(fā)電廠4號(hào)爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)（編號(hào)配置為13#、14#、15#、16）。事故前制粉系統(tǒng)的13#磨煤機(jī)處于檢修狀態(tài)，其余3臺(tái)正常運(yùn)行。運(yùn)行中，16#風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐工馬某初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，即停止了16#磨煤機(jī)的運(yùn)行，讓司水員進(jìn)行檢查，檢查鎖風(fēng)器無(wú)雜物后，判斷為分離器堵住，于是將情況匯報(bào)班長(zhǎng)，聯(lián)系電氣運(yùn)行部門(mén)將其停電，并用防誤罩扣上操作開(kāi)關(guān)把手，聯(lián)系制粉車(chē)間值班人員處理。司水員告知臨時(shí)工姜某和呂某后，2人同意處理。此時(shí)，14#和15#磨煤機(jī)還在運(yùn)行，投一個(gè)油槍助燃，可由于煤濕15#磨煤機(jī)突然斷煤，致使4號(hào)爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓,而檢修人員在處理分離器堵塞時(shí)，沒(méi)有插入分離器出口插板（此項(xiàng)工作規(guī)定由檢修人員完成），16#磨煤機(jī)沒(méi)有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕，運(yùn)行人員沒(méi)有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜某、呂某二人燒成重傷。

　　二、原因分析

　　1、檢修工作無(wú)票作業(yè)，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定。

　　2、運(yùn)行人員安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)無(wú)票工作沒(méi)有提出制止。

　　3、檢修人員自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。開(kāi)工前未采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采取安全措施。

　　4、運(yùn)行人員對(duì)檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來(lái)煤過(guò)潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒(méi)有保護(hù)檢修人身安全的意識(shí)。

　　三、防范措施

　　1、制定切實(shí)可行的工作票制度，杜絕無(wú)票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中對(duì)工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確是否正確執(zhí)行，在工作許可時(shí)，“檢修工作開(kāi)始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施”的規(guī)定必須認(rèn)真執(zhí)行。

　　3、做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，運(yùn)行人員在運(yùn)行調(diào)整上、運(yùn)行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運(yùn)行的安全措施要認(rèn)真執(zhí)行。

　　4、加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的安全管理與教育，臨工在安全管理上要與正式工同樣對(duì)待和要求。