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唐山市榮達(dá)建筑工程有限公司“1·23”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2015年1月23日13時(shí)30分左右,唐山市榮達(dá)建筑工程有限公司在灤南縣倴城鎮(zhèn)澤平莊園住宅小區(qū)一標(biāo)段6號(hào)樓發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。
???   事故發(fā)生后,灤南縣政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對(duì)性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
???   依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,1月23日,經(jīng)灤南縣政府批準(zhǔn),成立了由縣安全監(jiān)管局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣住建局、縣總工會(huì)等有關(guān)單位參加的唐山市榮達(dá)建筑工程有限公司“1·23”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),同時(shí)邀請(qǐng)縣檢察院派員參加,對(duì)事故展開全面調(diào)查。
???   事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
???   一、事故相關(guān)單位概況及合同簽訂情況
???  ?。ㄒ唬┨粕骄〇|房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。
???   唐山京東房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱京東公司),成立于2010年6月12日,位于灤南縣倴城鎮(zhèn)中大街38號(hào),法定代表人徐耀東,營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):130224000006445,公司類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),注冊(cè)資本伍仟萬元,經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)及經(jīng)營、房屋租賃,營業(yè)期限為2010年6月12日至2030年6月12日。該公司具有叁級(jí)房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì),批準(zhǔn)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營業(yè)務(wù)時(shí)間為2010年10月19日。
???   (二) 唐山市榮達(dá)建筑工程有限公司。
???   唐山市榮達(dá)建筑工程有限公司(以下簡稱榮達(dá)公司),成立于2002年4月25日,位于灤南縣縣城友誼路南段,法定代表人杜鐵鋼,營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):130224000001117,公司類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),注冊(cè)資本貳仟柒佰玖拾萬元,經(jīng)營范圍為工業(yè)與民用建筑、裝飾、裝潢及塑鋼鋁合金門窗制作、銷售、安裝;建筑設(shè)備租賃維修;建材、鋼材、水泥批發(fā)零售,營業(yè)期限為2002年4月25日至2022年4月25日。該公司具有房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì),資質(zhì)證書編號(hào):A2014013022401-4/1,可承擔(dān)單項(xiàng)建安合同額不超過企業(yè)注冊(cè)資本金5倍的下列房屋建筑工程的施工:28層及以下、單跨跨度36米及以下的房屋建筑工程,高度120米及以下的構(gòu)筑物,建筑面積12萬平方米及以下的住宅小區(qū)或建筑群體。該公司于2005年4月8日取得了由河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,編號(hào):(冀)JZ安許證字[2005]001526-1/2,許可范圍為建筑施工。該公司現(xiàn)有員工500余人,其中安全管理人員16人。
???  ?。ㄈ┖颖敝型üこ添?xiàng)目管理有限公司。
???   河北中通工程項(xiàng)目管理有限公司(以下簡稱中通公司),成立于2010年3月3日,位于石家莊市新華區(qū)合作路328號(hào),法定代表人鄭志剛,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):130100000288345,公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊(cè)資本叁佰萬元,經(jīng)營范圍為建設(shè)工程招標(biāo)代理、工程監(jiān)理、工程造價(jià)咨詢、工程技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)(法律、法規(guī)及國務(wù)院決定禁止或者限制的事項(xiàng),不得經(jīng)營;需其它部門審批的事項(xiàng),待批準(zhǔn)后,方可經(jīng)營),營業(yè)期限為2010年3月3日至2030年3月3日。該公司于2014年4月3日取得了由國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)和市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)的資質(zhì)證書,可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù),證書編號(hào):E113008977-472,資質(zhì)有效期至2019年4月3日。
???   (四)合同簽訂情況。
???   1.2014年5月15日,京東公司與榮達(dá)公司簽訂灤南縣澤平莊園住宅小區(qū)工程一標(biāo)段施工合同,京東公司將其開發(fā)的位于灤南縣城北河新區(qū)崇法大街以北、金江路西側(cè)的灤南澤平莊園住宅小區(qū)工程一標(biāo)段承包給榮達(dá)公司,雙方按照合同條款履行合同所約定的全部權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任。
???   2.2014年5月15日,京東公司與中通公司簽訂灤南澤平莊園住宅小區(qū)工程委托監(jiān)理合同,京東公司委托中通公司對(duì)其開發(fā)的位于灤南縣城北河新區(qū)崇法大街以北、金江路西側(cè)的灤南澤平莊園住宅小區(qū)工程進(jìn)行監(jiān)理,雙方按照合同條款履行合同所約定的全部權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任。
???   二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程
???   (一)事故發(fā)生經(jīng)過。
???   2015年1月23日12時(shí)30分左右,榮達(dá)公司架子工班班長左會(huì)軍組織工人們開始對(duì)灤南縣倴城鎮(zhèn)澤平莊園住宅小區(qū)一標(biāo)段建筑工地現(xiàn)場進(jìn)行清理作業(yè),其中左會(huì)軍與小工戚振久負(fù)責(zé)到6號(hào)樓17層整理散亂的扣件及配合6號(hào)樓北側(cè)的5號(hào)塔吊對(duì)6號(hào)樓17層南側(cè)及西側(cè)的兩個(gè)卸料平臺(tái)進(jìn)行拆除。左會(huì)軍和戚振久在整理扣件過程中,收到5號(hào)塔吊拆除卸料平臺(tái)的信號(hào)后,由左會(huì)軍到樓外卸料平臺(tái)上配合塔吊對(duì)卸料平臺(tái)進(jìn)行拆除,但因?qū)χv機(jī)在戚振久身上,整理扣件時(shí)一直由戚振久通過對(duì)講機(jī)與塔吊司機(jī)聯(lián)系。12時(shí)50分左右,戚振久收到塔吊司機(jī)拆除17層南側(cè)卸料平臺(tái)的信息后,便通知左會(huì)軍,左會(huì)軍按規(guī)程到卸料平臺(tái)進(jìn)行掛鉤及拆除腳手板,并與戚振久每人拆除了一個(gè)木楔,之后由戚振久上到上一層樓內(nèi)將起固定作用的鋼絲繩拆除,拆除后戚振久回到17層,通過對(duì)講機(jī)指揮塔吊司機(jī)將南側(cè)卸料平臺(tái)吊走。13時(shí)左右,南側(cè)卸料平臺(tái)拆除后,樓下工人喊話通知左會(huì)軍和戚振久,稱先用5號(hào)塔吊吊運(yùn)樓下物料,于是左會(huì)軍和戚振久便繼續(xù)整理扣件。13時(shí)30分左右,戚振久未經(jīng)批準(zhǔn),私自翻越6號(hào)樓17層西窗口處的護(hù)欄,到卸料平臺(tái)上搬動(dòng)腳手板,身體失衡,不慎自卸料平臺(tái)墜落至地面受傷。
???  ?。ǘ┦鹿示仍^程。
???   13時(shí)30分左右,正在2號(hào)樓東北側(cè)地面物料堆放處指揮吊運(yùn)物料的技術(shù)員兼安全員劉釗發(fā)現(xiàn)一人從6號(hào)樓墜落至地面,其立即電話通知了施工現(xiàn)場工長杜盛良,并撥打了120急救電話。13時(shí)40分左右,120急救人員趕到現(xiàn)場,對(duì)戚振久進(jìn)行了急救,后將其送至灤南縣醫(yī)院進(jìn)行搶救。14時(shí)20分左右,戚振久經(jīng)搶救無效死亡。
???   三、事故原因和性質(zhì)
???  ?。ㄒ唬┲苯釉颉?br> ???   戚振久在未持有架子工操作資格證的情況下,未經(jīng)批準(zhǔn),私自翻越6號(hào)樓17層西窗口處的護(hù)欄,到卸料平臺(tái)上搬動(dòng)腳手板,且未系安全帶,身體失衡,不慎自卸料平臺(tái)墜落至地面。
???   (二)間接原因。
???   1.安全管理不到位。
???  ?。?)榮達(dá)公司安全管理人員未盡到安全管理職責(zé),安全檢查不及時(shí),隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為。
???  ?。?)中通公司監(jiān)理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為。
???   2.安全教育培訓(xùn)不到位
???   榮達(dá)公司對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位,未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,導(dǎo)致工人安全意識(shí)淡薄,對(duì)其工作崗位存在的危險(xiǎn)因素缺乏足夠的認(rèn)識(shí),對(duì)違章作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,自我防范意識(shí)不強(qiáng),以致沒有采取有效的預(yù)防措施。
???  ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
???   經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起因安全管理不到位、教育培訓(xùn)不到位、違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
???   四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
???  ?。ㄒ唬┙ㄗh公司內(nèi)部處理的人員。
???   1.左會(huì)軍,男,榮達(dá)公司澤平莊園項(xiàng)目部架子工班班長,負(fù)責(zé)全班生產(chǎn)、安全工作。未盡到安全管理職責(zé),未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,安全檢查不及時(shí),隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議榮達(dá)公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定解除與其簽訂的勞動(dòng)合同。
???   2.劉釗,男,榮達(dá)公司澤平莊園項(xiàng)目部技術(shù)員兼安全員,負(fù)責(zé)項(xiàng)目部安全檢查工作。未盡到安全管理職責(zé),未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,安全檢查不及時(shí),隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議榮達(dá)公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定解除與其簽訂的勞動(dòng)合同。
???   3.杜盛良,男,榮達(dá)公司澤平莊園項(xiàng)目部工長,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理工作。未盡到安全管理職責(zé),未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,安全檢查不及時(shí),隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議榮達(dá)公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定解除與其簽訂的勞動(dòng)合同。
???   4.王艷艷,女,榮達(dá)公司澤平莊園項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。未盡到安全管理職責(zé),未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,組織隱患排查不力,以致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議榮達(dá)公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予5000元的經(jīng)濟(jì)處罰。
???   5.張建國,男,榮達(dá)公司安全科長。未盡到安全管理職責(zé),未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,組織隱患排查不力,以致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議榮達(dá)公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予5000萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。
???   6. 裴慶河,男,中通公司駐灤南縣倴城鎮(zhèn)澤平莊園住宅小區(qū)項(xiàng)目部總監(jiān),負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的全面監(jiān)理工作。對(duì)施工現(xiàn)場的安全檢查不到位,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人的不安全行為,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議中通公司責(zé)令裴慶河寫出深刻檢查并對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。
???  ?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。
???   7.張順,男,榮達(dá)公司總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作,同時(shí)負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),安全管理不到位,安全教育培訓(xùn)不到位,未及時(shí)督促、檢查澤平莊園住宅小區(qū)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作,以致未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議由唐山市灤南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予張順上一年年收入30%即7200元罰款的行政處罰。
???  ?。ㄈ?duì)事故責(zé)任單位的處理建議。
???   榮達(dá)公司安全管理不到位,隱患排查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為;安全教育培訓(xùn)不到位,未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程,導(dǎo)致工人安全意識(shí)淡薄,對(duì)違章作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議由唐山市灤南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予榮達(dá)公司20萬元罰款的行政處罰。
???   五、事故防范和整改措施建議
???   (一)榮達(dá)公司要舉一反三,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),立即對(duì)本單位所有在建工程開展安全生產(chǎn)大檢查,全面排查和消除各類事故隱患,杜絕各類事故的發(fā)生。
???   (二)榮達(dá)公司要加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育和培訓(xùn),提高工人對(duì)工作環(huán)境危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),掌握預(yù)防措施,切實(shí)增強(qiáng)工人安全防范意識(shí)。
???  ?。ㄈs達(dá)公司要做好現(xiàn)場日常安全檢查工作,加大檢查力度,真正發(fā)揮安全管理作用,做到專人負(fù)責(zé),不留死角,堅(jiān)決杜絕違章操作和施工人員的不安全行為,確保生產(chǎn)安全。
???   (四)中通公司要認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)本單位監(jiān)理的所有在建工程施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)管,并督促企業(yè)全面排查安全隱患,做到安全檢查全覆蓋。
???  ?。ㄎ澹茨峡h住建局要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn),舉一反三,切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管,加大監(jiān)督檢查力度,全面排查各類隱患和問題,確保生產(chǎn)安全。
???