一、企業(yè)名稱：南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司

二、經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司分公司

三、事故發(fā)生時(shí)間：2016年1月3日14時(shí)30分

四、事故地點(diǎn)：大連船舶重工集團(tuán)2工場2-1船塢內(nèi)30萬噸原油船62#船3#中貨艙

五、事故類別：高處墜落

六、事故原因：防護(hù)措施不當(dāng)

七、事故嚴(yán)重級(jí)別：死亡1人

八、傷亡人員情況：

九、本次事故損失工作日總數(shù)：6000天

十、本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失：60萬元

十一、事故詳細(xì)經(jīng)過：

1. 南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司（以下簡稱南通威鵬大連公司），2004年6月26日在莊河市工商行政管理局注冊(cè)成立；類型：有限責(zé)任公司分公司；法人代表：丁海平；總經(jīng)理：丁晟展（公司實(shí)際負(fù)責(zé)人）；經(jīng)營范圍：船舶修理和船舶建造（不含漁業(yè)船舶的修理和建造）的現(xiàn)場作業(yè)等。2014年11月3日取得大連市核定地方船舶建造類別和噸位證書；發(fā)證機(jī)關(guān)：莊河市水陸運(yùn)輸管理所，有效期延長至2017年11月2日。未取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證。

2.大連船舶重工集團(tuán)有限公司（以下簡稱大連船舶重工集團(tuán)），2005年12月9日在大連市工商行政管理局注冊(cè)成立；類型：有限責(zé)任公司；法人代表：劉征；住所：大連市西崗區(qū)沿海街1號(hào)；經(jīng)營范圍：各種船舶、海洋工程及配套設(shè)備的開發(fā)等；下設(shè)1工場、2工場、3區(qū)等三個(gè)主廠區(qū)；2004年2月13日建立職業(yè)健康安全管理體系（OHSAS18001-2007標(biāo)準(zhǔn)）獲得挪威船級(jí)社的認(rèn)證，2015年11月23日最新認(rèn)證有效期至2018年11月23日。2工場位于大連市西崗區(qū)海防街1號(hào)。

3.邵金富（死者）男，52歲，吉林省大安市叉干鎮(zhèn)光明村后九合堂屯人，身份證號(hào)碼：222304196409143114。2013年8月與南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司簽訂勞動(dòng)合同，從事打磨工作，完成入廠新員工三級(jí)安全教育培訓(xùn)。

1.南通威鵬大連公司2015年3月31日與大連船舶重工集團(tuán)簽訂《工程項(xiàng)目承包合同》（編號(hào)2015協(xié)總字-39號(hào)），承包項(xiàng)目：分段制作、合攏、鐵硒，合同期限至2016年3月30日；雙方同時(shí)簽訂《職業(yè)健康安全環(huán)保協(xié)議書》（安字2015 -39號(hào)）。

2.30萬噸原油船62#船，大連船舶重工集團(tuán)2工場2015年5月4日開工建造，2015年11月19日進(jìn)入2-1船塢鋪底合攏，南通威鵬大連公司參與該船合攏、鐵硒等作業(yè)。

3. 1月3日，南通威鵬大連公司任金全副總經(jīng)理安排打磨班組對(duì)30萬噸原油船62#船3#中貨艙513甲板進(jìn)行電焊找漏作業(yè)和打磨作業(yè)。電焊班班長常忠科安排5人在此倉作業(yè)，其中2人在第6、7橫艙壁間北側(cè)進(jìn)行電焊找漏作業(yè),2人在第1、2橫艙壁間北側(cè)進(jìn)行打磨作業(yè)，邵金富（死者）在第3、4橫艙壁間的甲板合攏縫縱骨進(jìn)行打磨作業(yè)。

1月3日下午14時(shí)40分左右，30萬噸原油船62#船3#中貨艙，正在513甲板倒掛梁第6、7橫艙壁間北側(cè)電焊找漏作業(yè)的南通威鵬大連公司電焊工馮可武聽到撲通一聲，回頭往艙底板看了一眼，看到像是一個(gè)人躺在艙底板，趕忙下去查看發(fā)現(xiàn)是同一公司的打磨工邵金富，躺在第3、 4道橫艙壁間距南側(cè)壁4米左右，頭向東、腳向西，面部側(cè)向上，人體仰臥體態(tài)，頭上帶有安全帽，帽帶扣在下顎上。腰間捆扎著安全帶，安全繩一端與安全帶連接在腰間右側(cè)，鎖鉤一端搭在左肩上。右手臂搭在腰間，左手上揚(yáng)在頭部左側(cè)，左臂下壓著工具包，工具包帶跨在右肩上，雙手戴勞保手套。雙腳搭在4道橫艙壁下堆放的木板上。馮可武等趕緊打電話求援，將邵金富緊急送到市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后調(diào)查組調(diào)取了相關(guān)資料并對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，情況如下：

1.3#中貨艙為長方體，東西方向擺放。東西長50.76m、南北寬23.80m、高29.23m,東側(cè)為分段開口方向，其他方向?yàn)榉忾]面，艙室內(nèi)有7道橫艙壁，從東至西等距分布，橫艙壁之間間距6.33米，在第3、4道橫艙壁間上方甲板靠南側(cè)壁4米有一人孔，打磨使用的風(fēng)帶從該處引入艙室，從上至下搭建3層吊板，第1層甲板合攏縫吊板延合攏縫南北走向，距艙底板28米；第2層甲板段與壁部段吊板，延南側(cè)壁東西走向，距艙底板22米；第3層壁部段與底部段吊板，延南側(cè)壁東西走向，距艙底板7米。吊板寬度均為0.7米，側(cè)邊均設(shè)有1.1米高防護(hù)欄，吊板底部側(cè)面均掛有高度1.1米的防護(hù)網(wǎng)。南側(cè)壁和西側(cè)艙壁拐角上方甲板有人孔，設(shè)有上下梯子，作業(yè)人員可以從此處出入艙室，并分別與第2層和第3層吊板連接。南側(cè)壁從下至上分段設(shè)置合理化吊板并綁扎防護(hù)網(wǎng)。

2.邵金富佩戴的安全帽、安全帶完好無損，全身衣物沒有刮蹭痕跡，自制工具包內(nèi)的手持砂輪機(jī)、砂輪片、機(jī)油瓶等打磨用具散落在艙底板身體周圍。安全繩鎖鉤完好。

3.邵金富攜帶的工具包為利用廢塑料油桶改制而成，工具包背帶長：80厘米；廢塑料油桶長：35厘米；寬：25厘米；高：30厘米，內(nèi)裝SD150砂輪機(jī)1把；砂輪片6片；潤滑油350毫升兩瓶；其他小件磨具8個(gè)，事故后進(jìn)行收集稱重共計(jì)5.85公斤。

4.風(fēng)管從第3、4道橫艙壁間甲板人孔處引入，自然下垂，風(fēng)管尾端盤堆在艙室第二層吊板513B水平縫與立縫交匯處。第3、4道橫艙壁間所有防護(hù)欄、防護(hù)網(wǎng)未見有破損。

5.甲板合攏縫縱骨的打磨痕跡明顯，據(jù)電焊班班長常忠科介紹，該處打磨工作已經(jīng)完成。

當(dāng)日在3#中貨艙工作的共有6人分布在各處作業(yè)，因工作場所較大，作業(yè)人員分散，視線相互遮擋，因此事故發(fā)生時(shí)沒有目擊者。

根據(jù)事故調(diào)查、現(xiàn)場勘察情況和邵金富躺臥的位置和姿態(tài)分析判斷，邵金富當(dāng)天負(fù)責(zé)甲板合攏縫縱骨打磨，作業(yè)位置在頂層甲板一層合攏縫吊板上。邵金富完成此處作業(yè)并摘下安全繩鎖鉤，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)換作業(yè)場所時(shí)，在引入風(fēng)管的人孔處從第1層甲板合攏縫吊板翻出護(hù)欄和防護(hù)網(wǎng)，墜落艙室底板（不排除其在引入風(fēng)管的人孔處擺放風(fēng)管時(shí)身體探出防護(hù)網(wǎng)，斜挎在右肩上的自制工具包蕩出防護(hù)網(wǎng)，突發(fā)外力作用將身體帶出防護(hù)網(wǎng)）。

十二、事故原因分析

通過現(xiàn)場勘察，調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，和專家鑒定及現(xiàn)場照片等相關(guān)資料認(rèn)為：

（一）直接原因

南通威鵬大連公司打磨工邵金富安全意識(shí)淡薄，在安全繩沒有掛在固定處的情況下，身體探出防護(hù)網(wǎng)，墜落艙室底板。

南通威鵬大連公司對(duì)員工的安全教育不到位，班前安全教育沒有針對(duì)性，沒有針對(duì)高處作業(yè)提出要求；未對(duì)操作人員攜戴的工具包等自制裝備進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，制定相關(guān)管理制度；對(duì)于操作人員高處作業(yè)結(jié)束后轉(zhuǎn)換作業(yè)場所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關(guān)行為規(guī)定不完善；高處作業(yè)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、巡查不到位，未能發(fā)現(xiàn)和有效制止員工身體探出防護(hù)網(wǎng)的不安全行為。

十三、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

調(diào)查組按照?qǐng)?jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，認(rèn)真落實(shí)“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)論證等認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》等法律法規(guī)中的有關(guān)規(guī)定，對(duì)此次事故中負(fù)有責(zé)任的有關(guān)單位及人員做如下處理：

南通威鵬大連公司對(duì)員工的安全教育不到位，班前安全教育沒有針對(duì)性，沒有針對(duì)高處作業(yè)提出要求；未對(duì)操作人員攜戴的工具包等自制裝備進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，制定相關(guān)管理制度；對(duì)于操作人員高處作業(yè)結(jié)束后轉(zhuǎn)換作業(yè)場所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關(guān)行為規(guī)定不完善；高處作業(yè)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、巡查不到位，未能發(fā)現(xiàn)和有效制止員工身體探出防護(hù)網(wǎng)的不安全行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予南通威鵬大連公司罰款人民幣200，000元的處理。

1.南通威鵬大連公司打磨工邵金富安全意識(shí)淡薄，在沒有掛安全繩的情況下，身體探出防護(hù)網(wǎng)，墜落艙室底板。因在本次事故中已經(jīng)死亡，免予行政處罰。

2. 南通威鵬大連公司電焊班班長常忠科，安全教育不到位，組織班前安全教育沒有針對(duì)性，沒有針對(duì)高處作業(yè)提出要求；高處作業(yè)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、巡查不到位，未能發(fā)現(xiàn)和有效制止員工的不安全行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3. 南通威鵬大連公司副總經(jīng)理任金全，作為公司安全生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人，未組織對(duì)操作人員攜戴的工具包等自制裝備進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，制定相關(guān)管理制度；對(duì)于操作人員高處作業(yè)結(jié)束后轉(zhuǎn)換作業(yè)場所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關(guān)行為規(guī)定不完善，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號(hào)）第二十九條第（二）項(xiàng)：對(duì)事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處罰，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施。建議南通威鵬大連公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對(duì)上述責(zé)任人員進(jìn)行處理，將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局。

4.南通威鵬大連公司總經(jīng)理丁晟展，作為公司的安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人，未能有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予丁晟展予以上一年年收入百分之三十的處罰。

?? 十四、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1.對(duì)涉及高處作業(yè)場所的打磨、電焊、找漏等作業(yè)，要立即完善其安全操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行教育、培訓(xùn)，并加強(qiáng)巡檢、加強(qiáng)考核。

2.對(duì)高處作業(yè)使用的所有工具以及工具包（箱）進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)性分析，對(duì)于影響安全作業(yè)的工具以及工具包（箱）一律停止使用。

3.要規(guī)范作業(yè)人員在吊板上作業(yè)期間鋪設(shè)線帶的行為，禁止亂扔或不規(guī)范投放物件和線帶。

4.要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、巡查，加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)人員勞保護(hù)具佩戴和使用情況的檢查，加大違章操作的考核力度。

5.將事故情況向職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)---北京大陸航星質(zhì)量體系中心股份有限公司進(jìn)行通報(bào)，盡快完成職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證工作，提升企業(yè)安全管理水平。

1.該項(xiàng)目復(fù)工前，聘請(qǐng)具備相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，在安全隱患全部整改完成后報(bào)請(qǐng)復(fù)工。

2.將事故情況通報(bào)職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)---挪威船級(jí)社，有針對(duì)性地進(jìn)行職業(yè)健康安全管理體系審核，提升企業(yè)安全管理水平。

十五、附件：

證人調(diào)查筆錄、事故現(xiàn)場照片、死亡證明、專家鑒定結(jié)論等有關(guān)資料

十六、參加調(diào)查人員：簽名表附后

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南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司“1.3”高處墜落事故調(diào)查組