1月20日21時(shí)40分左右，位于大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)遼河路的大連盛輝服裝有限公司，在使用簡(jiǎn)易貨運(yùn)升降機(jī)運(yùn)送貨物時(shí)，1名工人在打開貨梯廳門后，沒有確認(rèn)貨梯轎廂位置，貿(mào)然進(jìn)入，不慎墜入提升機(jī)底層，嚴(yán)重摔傷致死。此起事故由市質(zhì)監(jiān)局和金普新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局按照《特種設(shè)備安全法》牽頭調(diào)查處理。
??????? （一）事故基本情況
??????? 1.事故單位
??????? 大連盛輝服裝有限公司業(yè)務(wù)范圍：服裝加工及設(shè)計(jì)。
??????? 2.發(fā)生事故升降機(jī)的具體情況
??????? 涉事設(shè)備，系大連盛輝服裝有限公司于2012年私自安裝、改造的，主要由一臺(tái)電動(dòng)葫蘆（額定起重量為2噸）、貨廂（自重約0.2噸）及四根角鋼導(dǎo)軌組成，以電動(dòng)葫蘆作為驅(qū)動(dòng)裝置帶動(dòng)貨廂在井道內(nèi)沿導(dǎo)軌垂直運(yùn)行。該設(shè)備的形式符合GB28755-2012《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》中關(guān)于簡(jiǎn)易升降機(jī)的定義。經(jīng)判定，該簡(jiǎn)易升降機(jī)的額定起重量約1.8噸，大于《特種設(shè)備目錄》中簡(jiǎn)易升降機(jī)額定起重量為0.5噸的規(guī)定，由此確定該簡(jiǎn)易升降機(jī)為機(jī)電類特種設(shè)備中的簡(jiǎn)易升降機(jī)。
??????? 3.體系認(rèn)證情況
??????? 大連盛輝服裝有限公司，未取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證。
??????? 4.事故發(fā)生過程
??????? 1月20日晚，大連盛輝服裝有限公司人員趙國(guó)洪、王敏在該公司3樓車間進(jìn)行服裝返修作業(yè)。21時(shí)39分，趙國(guó)洪推著一箱衣服前往3樓升降機(jī)門口處，由于該升降機(jī)轎廂當(dāng)時(shí)停在5樓，且3樓層門未增設(shè)保護(hù)聯(lián)鎖和警示標(biāo)識(shí)，趙國(guó)洪拉開3樓層門后，匆忙向?qū)娱T內(nèi)推入貨物箱，直接從3樓沿升降機(jī)井道墜入1樓，當(dāng)場(chǎng)死亡。
??????? （二） 事故原因分析及事故性質(zhì)
??????? 1.直接原因
??????? （1）涉事升降機(jī)的層門系統(tǒng)安全保護(hù)裝置缺失；
??????? （2）死者趙國(guó)洪打開3樓層門，因疏忽大意，在未確定貨廂是否停在3樓的情況下，匆忙向?qū)娱T內(nèi)推入貨物箱，導(dǎo)致人隨貨物箱一起墜入井道。
??????? 2.間接原因
??????? 大連盛輝服裝有限公司私自組織安裝、改造土升降機(jī)，未對(duì)安全管理人員及使用人員進(jìn)行過經(jīng)常性、系統(tǒng)性關(guān)于升降機(jī)管理使用方面的教育培訓(xùn)；未能建立并有效執(zhí)行升降機(jī)使用安全管理制度；未建立升降機(jī)安全技術(shù)檔案。
??????? 3.事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“1.20”簡(jiǎn)易升降機(jī)井道墜人事故，是一起特種設(shè)備責(zé)任事故。
??????????? （三）事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見
??????? 1.對(duì)相關(guān)事故單位責(zé)任認(rèn)定
??????? （1）大連盛輝服裝有限公司未能對(duì)升降機(jī)的使用進(jìn)行有效的安全管理，致使事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故承擔(dān)主要責(zé)任。
??????? （2）死者趙國(guó)洪本人在使用升降機(jī)的過程中具有過失，應(yīng)對(duì)此次事故承擔(dān)次要責(zé)任。
??????? 2.對(duì)事故責(zé)任單位和人員處理意見
??????? 金普新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的規(guī)定，對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的大連盛輝服裝有限公司及相關(guān)責(zé)任人做出處罰。
??????? （四）預(yù)防措施和整改意見
??????? 事故發(fā)生后，金普新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局提出了如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：
??????? 1．因涉事簡(jiǎn)易升降機(jī)有重大安全隱患，已于2016年2月24日對(duì)該設(shè)備進(jìn)行了查封，并要求大連盛輝服裝有限公司在設(shè)備未拆除前不得擅自使用，加強(qiáng)層門鑰匙管理，任何人不得私自打開層門。
??????? 2．大連盛輝服裝有限公司要聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)于2016年4月20日前拆除涉事簡(jiǎn)易升降機(jī)，并立即委托體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)開展職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證工作。
??????? 3．金普新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局已于2016年1月25日印發(fā)了《關(guān)于開展簡(jiǎn)易升降機(jī)專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（大金市場(chǎng)監(jiān)管發(fā)〔2016〕13號(hào)），決定自2016年1月25日起，在全區(qū)范圍內(nèi)開展簡(jiǎn)易升降機(jī)專項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)違法違規(guī)使用的升降機(jī)，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，堅(jiān)決杜絕安全隱患。
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