一、企業(yè)名稱：東北特殊鋼集團(tuán)機(jī)電工程有限公司

二、經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司

三、事故發(fā)生時(shí)間：2015年8月27日12時(shí)40分

四、事故地點(diǎn)：大連特鋼公司煉鋼廠2#中頻爐作業(yè)區(qū)

五、事故類別：高處墜落

六、事故原因：高處臨邊作業(yè)沒有防護(hù)措施

七、事故嚴(yán)重級別：死亡1人

八、傷亡人員情況：

九、本次事故損失工作日總數(shù)：6000天

十、本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失：70萬元

十一、事故詳細(xì)經(jīng)過：

1.東北特殊鋼集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱東特集團(tuán)）是由大連特殊鋼有限責(zé)任公司、撫順特鋼股份有限公司、北滿特殊鋼有限責(zé)任公司、東特集團(tuán)機(jī)電公司等于2004年9月重組而成的大型特殊鋼生產(chǎn)企業(yè)。東特集團(tuán)為省國資委直屬企業(yè)。

2.東特集團(tuán)機(jī)電工程有限公司（簡稱機(jī)電公司）隸屬于東特集團(tuán)，于2001年7月19日在大連市工商行政管理局注冊成立，廠址位于大連市登沙河臨港工業(yè)園區(qū)，法定代表人尹鋼。經(jīng)營范圍為設(shè)備安裝與維修，機(jī)械加工、鉚焊件制作、電機(jī)修理等。

3.東特集團(tuán)大連特殊鋼有限責(zé)任公司（以下簡稱大連特鋼公司）是東特集團(tuán)的全資子公司，廠址位于大連市登沙河臨港工業(yè)園區(qū)東北特鋼集團(tuán)大連基地內(nèi)；下設(shè)3個(gè)分廠：煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠；主要生產(chǎn)大圓材、方坯材，有煉鐵、煉鋼、澆鑄、連軋及精整等工藝。

4.周嘉祥（死者），遼寧省大連市甘井子區(qū)金榮路9號，1956年9月生（身份證號：210211195609030413）,2002年進(jìn)入機(jī)電公司，參加新員工“三級”安全教育，考試合格。從事鉚工作業(yè)至今，為機(jī)電公司正式員工。

2015年8月27日上午10點(diǎn)左右，機(jī)電公司鉗工一班班長王敏，帶領(lǐng)班組成員周嘉祥等8人根據(jù)大連特鋼公司煉鋼廠的生產(chǎn)報(bào)修CM工單（353101），進(jìn)行拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業(yè)。10點(diǎn)10分開始作業(yè)，先拆除了爐嘴一側(cè)的安全防護(hù)欄，后拆下爐嘴進(jìn)行檢修，中午12點(diǎn)40分左右，班長王敏正在指揮吊車，恢復(fù)爐圈對眼，其余七人每人拿一個(gè)螺栓校對螺栓孔，大家聽到一聲喊叫，發(fā)現(xiàn)周嘉祥從操作、檢修平臺護(hù)欄缺陷處掉入了出鋼坑中。班長王敏立即組織搶救并送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后調(diào)查組調(diào)取了相關(guān)資料并對現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，情況如下：

1.大連特鋼公司煉鋼廠2#中頻爐是由兩個(gè)爐體（30T）組成，可以傾翻，用于鋼水冶煉。兩爐體之間有一出鋼坑，用于中頻爐鋼水收集轉(zhuǎn)運(yùn)工位，出鋼坑長5米、寬3米、深6.5米，四周設(shè)有安全防護(hù)欄。

2.2#中頻爐操作、檢修平臺約500㎡，距爐底高6.5米，事故地點(diǎn)為2#中頻爐東、西兩個(gè)爐體間的出鋼坑。

3.2#中頻爐西側(cè)爐體爐嘴一側(cè)安全防護(hù)欄完好，東側(cè)爐體爐嘴一側(cè)安全防護(hù)欄，在拆卸爐嘴前，為拆卸爐嘴的需要，拆除了安全防護(hù)欄，爐圈吊掛在吊車上。

4.檢維修作業(yè)時(shí)，出鋼坑上面無任何防止高處墜落的安全防護(hù)措施。

十二、事故原因分析

通過現(xiàn)場勘察，調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，和專家鑒定及現(xiàn)場照片等相關(guān)資料認(rèn)為：

（一）直接原因

機(jī)電公司鉚工周嘉祥，安全意識淡薄，對高空作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，在操作、檢修平臺爐嘴一側(cè)的安全防護(hù)欄已拆除的情況下冒險(xiǎn)臨邊作業(yè)，并且沒有采取系安全繩等防護(hù)措施。

1. 機(jī)電公司沒有認(rèn)真落實(shí)東特集團(tuán)《關(guān)于檢修工作“三到位”的指示》（措施到位、思想到位、人員到位）要求，沒有落實(shí)《機(jī)電公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》有關(guān)高空作業(yè)的安全防護(hù)規(guī)定，在組織拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業(yè)中，在檢修平臺爐嘴一側(cè)的安全防護(hù)欄已拆除的情況下，出鋼坑上面沒有采取任何防高處墜落的安全防護(hù)措施，違章指揮，違章作業(yè)。

2.大連特鋼公司煉鋼廠，沒有按照大連特鋼公司《設(shè)備檢修、定修管理規(guī)定》有關(guān)要求，在機(jī)電公司組織拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業(yè)下發(fā)工作票后，沒有對作業(yè)現(xiàn)場的檢修工作進(jìn)行跟蹤，沒有組織檢修工作“三方”確認(rèn)（檢修方、設(shè)備科、安全科），沒有進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患沒有發(fā)現(xiàn)和采取措施，也沒有及時(shí)糾正違章作業(yè)。

3.東特集團(tuán)作為大連特鋼公司的上級單位，在“4·13”火災(zāi)事故后，沒有深刻吸取事故教訓(xùn)，對下屬單位的安全管理、指導(dǎo)不力，安全隱患排查治理工作不到位。

十三、事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任者的處理意見

調(diào)查組按照堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，認(rèn)真落實(shí)“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)論證等認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》等法律法規(guī)中的有關(guān)規(guī)定，對此次事故中負(fù)有責(zé)任的有關(guān)單位及人員做如下處理：

機(jī)電公司沒有落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，沒有認(rèn)真執(zhí)行東特集團(tuán)《關(guān)于檢修工作“三到位”的指示》和《機(jī)電公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》，違章指揮，違章作業(yè)；沒有認(rèn)真吸取屢次發(fā)生的安全生產(chǎn)事故教訓(xùn)，安全隱患排查治理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予機(jī)電公司罰款人民幣300，000元的處罰。

1.機(jī)電公司鉚工周嘉祥，安全意識不足，對高空作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識不到位，高處作業(yè)沒有采取安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)臨邊作業(yè)，違章作業(yè)，因在本次事故中已經(jīng)死亡免予行政處罰。

2.機(jī)電公司鉗工一班班長王敏，是現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人，同時(shí)為本次作業(yè)兼職安全員。在操作、檢修平臺爐嘴一側(cè)的安全防護(hù)欄已拆除的情況下，未采取任何防高空墜落安全防護(hù)措施，違章指揮檢修作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。????

3.機(jī)電公司煉鋼檢修站站長張波，在接到檢修工作票后，對工作票中提到高空作業(yè)危險(xiǎn)源的安全防護(hù)措施沒有確認(rèn)，沒有落實(shí)《機(jī)電公司高處作業(yè)安全管理規(guī)定》，對此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4.大連特鋼公司煉鋼廠中頻爐區(qū)域工程師楊冶，沒有按照大連特鋼公司《設(shè)備檢修、定修管理規(guī)定》要求，在下發(fā)工作票后沒有到作業(yè)現(xiàn)場對檢修工作進(jìn)行跟蹤，未組織檢修工作“三方”確認(rèn)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

5.大連特鋼公司煉鋼廠副廠長于雷，作為設(shè)備檢維修工作主管廠長，負(fù)責(zé)煉鋼廠檢維修工作安全管理。落實(shí)大連特鋼公司《設(shè)備檢修、定修管理規(guī)定》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6.機(jī)電公司副總經(jīng)理張磊，作為安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人，落實(shí)東北特鋼集團(tuán)《關(guān)于檢修工作“三到位”的指示》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

7.大連特鋼公司設(shè)備副總經(jīng)理陳弢，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織設(shè)備管理工作范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督設(shè)備檢維修的安全管理。落實(shí)大連特鋼公司《設(shè)備檢修、定修管理規(guī)定》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8.東特集團(tuán)副總經(jīng)理高炳巖，是東特集團(tuán)安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人。對下屬單位的安全管理、監(jiān)督不力，安全隱患排查治理工作不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第（二）款：對事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處罰，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施。建議東特集團(tuán)按照企業(yè)規(guī)定對上述責(zé)任人員進(jìn)行處理，將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局。

9.機(jī)電公司總經(jīng)理尹鋼，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予尹剛罰款上一年年收入的百分之三十的處理。

十四、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1.機(jī)電公司、大連特鋼公司，要深刻剖析本起事故和今年以來發(fā)生的事故原因，在責(zé)任、制度、規(guī)程等方面細(xì)致查找漏洞，尤其在現(xiàn)場管理和規(guī)程的執(zhí)行等方面查找薄弱環(huán)節(jié)，研究和提出整改預(yù)防措施，加強(qiáng)考核，堅(jiān)決避免類似事故的再發(fā)生。

2. 機(jī)電公司、大連特鋼公司對所有作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識，并結(jié)合辨識出的危險(xiǎn)因素，采取針對性的安全措施。要按照“有臺必有欄、有坑必有蓋、有轉(zhuǎn)必有罩”的安全防護(hù)規(guī)定，在臨邊作業(yè)、高處作業(yè)，按照制度和規(guī)程采取防護(hù)網(wǎng)、安全繩等安全防護(hù)措施。

3.大連特鋼公司應(yīng)按《固定式鋼梯及平臺安全要求（第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺）》（GB4053.3—2009））標(biāo)準(zhǔn)要求，重新制作符合規(guī)定的中頻爐傾倒鋼水部位防護(hù)欄。

4.機(jī)電公司和煉鋼廠要加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育和安全培訓(xùn)工作，特別要對中爐作業(yè)區(qū)域的所有員工進(jìn)行臨邊作業(yè)、高處作業(yè)的安全教育培訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生。

5.機(jī)電公司要及時(shí)修訂《設(shè)備檢修規(guī)定》，針對檢修過程中可能存在的問題，提出更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾硪蠡驑?biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)作業(yè)流程，明確責(zé)任，組織有關(guān)單位和人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，確保制度和規(guī)定落實(shí)到位。

6.東特集團(tuán)應(yīng)認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)下屬單位的安全管理和監(jiān)督，加強(qiáng)全公司的安全隱患排查治理工作。

十五、附件：

證人調(diào)查筆錄、事故現(xiàn)場照片、死亡證明、專家鑒定結(jié)論等有關(guān)資料

十六、參加調(diào)查人員：簽名表附后

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東北特殊鋼集團(tuán)機(jī)電工程有限公司“8.27”高處墜落事故調(diào)查組

????????????????????? 2015年12月23日