2017年2月21日15時(shí)30分許，位于河套街道小澗村西北，青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司生化處理廠廠房維修工程中，中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司在拆除生化處理廠一車間屋面時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，高新區(qū)管委成立了由安全城管執(zhí)法局牽頭，辦公室（應(yīng)急辦）、黨群部（工會(huì)）、建設(shè)局、公用事業(yè)服務(wù)中心、監(jiān)察審計(jì)局、河套街道、公安分局、青島市市容環(huán)境衛(wèi)生管理中心等單位派員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)建筑領(lǐng)域的相關(guān)專家參加事故調(diào)查，赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)分析，進(jìn)行了集體研究和案情分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施，取得了一致意見(jiàn)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）發(fā)包單位概況
青島固體廢棄物處置有限責(zé)任公司成立于1999年07月13日，注冊(cè)地址：青島市李滄區(qū)濱海路36號(hào)，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，法定代表人:田洪領(lǐng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913702007137567214，公司性質(zhì)：有限責(zé)任公司。主要經(jīng)營(yíng)：城市固體廢棄物處理工程建設(shè)、運(yùn)作、管理；固體廢棄物清運(yùn)、處理等。
（二）承包方情況
中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司，成立于2015年08月21日，注冊(cè)資本貳億壹仟捌佰萬(wàn)元整。注冊(cè)地：山東省青島市黃島區(qū)孫家灘305號(hào)，法定代表人：曲有靜，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370211350310084D，現(xiàn)有職工80人，主要經(jīng)營(yíng)：鐵路、道路、隧道和橋梁工程施工，港口航道工程施工，市政工程施工，水利工程施工等?，F(xiàn)有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)類別及等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)；建筑工程施工總承包貳級(jí)；市政公用工程施工總承包貳級(jí)；資質(zhì)證書(shū)(證書(shū)編號(hào)：D25008207)，有效期：2016年01月11日至2021年01月11日。持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（黔）JZ安許證字〔2015〕001590），有效期：2015年4月13日至2018年4月13日。中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司成立了生化處理廠廠房維修工程項(xiàng)目部，以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目部”，成立安全領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)，開(kāi)展了安全教育。
（三）監(jiān)理方情況
青島光華工程監(jiān)理有限公司，成立于1995年3月01日，注冊(cè)資本叁佰萬(wàn)元整。注冊(cè)地址為青島市城陽(yáng)區(qū)正陽(yáng)路285號(hào)民生花園9層901，法定代表人：李玉晨，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370214427722002B，業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理、水利水電工程監(jiān)理、市政公用工程監(jiān)理、工程咨詢、工程造價(jià)咨詢等。該項(xiàng)目開(kāi)工以來(lái)，監(jiān)理公司有1名監(jiān)理人員在場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理。
（四）工程簡(jiǎn)況
青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司生化處理廠廠房于2008年建成，當(dāng)時(shí)已依法取得規(guī)劃、用地、施工許可等建設(shè)工程相關(guān)手續(xù)。2016年11月，廠房因嚴(yán)重銹蝕需要進(jìn)行維修，生化廠提出申請(qǐng)，公司委托山東龍達(dá)工程造價(jià)咨詢有限公司代理招標(biāo)工作，于2016年12月8日通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式在中國(guó)采購(gòu)與招標(biāo)網(wǎng)發(fā)布招標(biāo)公告，5家單位參與投標(biāo)，2016年12月28日經(jīng)評(píng)標(biāo)委員評(píng)審確定中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司為中標(biāo)單位，中標(biāo)結(jié)果按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了公示， 雙方簽訂了《生化處理廠廠房維修工程施工合同》和《安全生產(chǎn)協(xié)議》。青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司與青島光華工程監(jiān)理有限公司于2017年1月13日簽訂《生化處理廠廠房維修工程監(jiān)理合同》。該工程造價(jià)6292270.33元，主要施工內(nèi)容為：更換屋面、墻體檁條；更換屋面板、墻板；主鋼結(jié)構(gòu)除銹防腐及雨水收集等。該工程于2017年2月17日舉行開(kāi)工儀式，于2017年2月20日正式開(kāi)始施工。經(jīng)咨詢青島市建委辦理施工許可的行政審批窗口，并根據(jù)山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳《關(guān)于印發(fā)<山東省建筑工程施工許可管理辦法>的通知》（魯建發(fā)〔2015〕4號(hào)）第三條之規(guī)定，廠房維修施工屬于既有建筑維修項(xiàng)目，不是新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，不需辦理施工許可。
二、事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況
事故調(diào)查技術(shù)組對(duì)“2·21”高處墜落事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了拍照取證，對(duì)相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行了詢問(wèn)和調(diào)查，對(duì)已經(jīng)形成的證據(jù)進(jìn)行了內(nèi)容摘錄。
1.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境情況
發(fā)生事故的后處理一車間建筑面積9135平方米，建筑形式為單層輕鋼結(jié)構(gòu)，屋頂最高點(diǎn)高度13米，檐口高度11.5米。項(xiàng)目部在車間外側(cè)東南角靠近30-A柱處設(shè)置了一移動(dòng)腳手架作為施工人員上下屋面的通道，29與A-B區(qū)間有一節(jié)污水導(dǎo)流槽，平行于A軸線放置，距離A軸線1.55米。
2.現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況
屋面作業(yè)人員均配備了安全帶、安全帽等個(gè)人安全防護(hù)用品，但現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不完善，項(xiàng)目部未向屋面作業(yè)人員在適當(dāng)位置提供懸掛安全帶的安全設(shè)施，且沒(méi)有在屋面上搭設(shè)作業(yè)時(shí)使用的臨時(shí)走道板，也沒(méi)有在作業(yè)層下面搭設(shè)安全平網(wǎng)。
（一）事故死亡人員及現(xiàn)場(chǎng)人員基本情況
1.李長(zhǎng)華，男，年齡：36歲，在本次事故中已經(jīng)死亡，事故發(fā)生時(shí)正在生化車間房頂清理作業(yè)面。
2.徐樹(shù)雷，男，年齡：28歲，民族：漢，籍貫：山東省諸城市賈悅鎮(zhèn)后徐村22號(hào)，事故發(fā)生時(shí)正在生化車間房頂清理作業(yè)面。事故發(fā)生后，第一時(shí)間撥打了120急救電話，并與其他人員進(jìn)行施救。
(二)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
2017年2月17日至19日，中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司對(duì)員工進(jìn)行教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司生化處理廠廠房維修項(xiàng)目按工程進(jìn)度在進(jìn)行更換屋面、墻體檁條施工；事發(fā)時(shí)相關(guān)人員在進(jìn)行更換屋面板、墻板；主鋼結(jié)構(gòu)除銹防腐及雨水收集等作業(yè)。2月21日上午拆除鋼結(jié)構(gòu)車間屋頂面板，下班時(shí)帶工人員徐法慶通知明天可能有雨雪，安排下午清理作業(yè)面，徐樹(shù)雷、呂小龍、潘廣林、李長(zhǎng)華等四人下午13時(shí)10分左右到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始干活。15時(shí)31分左右，中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司施工人員李長(zhǎng)華在清理作業(yè)面時(shí)，沿?zé)o任何安全防護(hù)措施的屋面彩鋼板行走，不慎從高度11.5米的屋面墜落至車間水泥地面，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員徐樹(shù)雷立即撥打了120急救電話，15時(shí)50分將李長(zhǎng)華送城陽(yáng)第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救， 19時(shí)05分左右,李長(zhǎng)華因重型顱腦損傷，呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效在城陽(yáng)第二人民醫(yī)院死亡。
（三）事故救援及善后處理情況
事故發(fā)生后，管委領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速對(duì)應(yīng)急處置作出安排，管委辦公室（應(yīng)急辦）迅速調(diào)度安全城管執(zhí)法局、河套街道等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員趕到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)事故，開(kāi)展事故調(diào)查工作，并指示有關(guān)部門查清事故原因、吸取事故教訓(xùn)，全力做好善后處理工作。高新區(qū)公安分局對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了控制。事故發(fā)生單位積極配合做好賠償和家屬安撫等善后工作，目前賠償?shù)轿?，善后處置工作已完成?br> 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1.中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.1條“懸空作業(yè)應(yīng)設(shè)有牢固的立足點(diǎn)，并應(yīng)配置登高和防墜落的設(shè)施?！?、第5.2.2條第5款“當(dāng)利用鋼梁作為水平通道時(shí)，應(yīng)在鋼梁一側(cè)設(shè)置連續(xù)的安全繩，安全繩宜采用鋼絲繩?！?、第5.2.7條第2款 “在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)臨時(shí)走道板，不得在輕質(zhì)型材上行走”、第8.2.4條第2款“鋼結(jié)構(gòu)廠房和框架結(jié)構(gòu)及構(gòu)筑物在作業(yè)層下部應(yīng)搭設(shè)平網(wǎng)，落地式支撐架應(yīng)采用腳手鋼管，懸挑式平網(wǎng)支撐架應(yīng)采用直徑不小于9.3mm 的鋼絲繩。”的規(guī)定，未在屋面上搭設(shè)臨時(shí)走道板，也未在屋面作業(yè)層下搭設(shè)安全平網(wǎng)，也沒(méi)有向屋面作業(yè)人員在適當(dāng)位置提供懸掛安全帶的安全設(shè)施，安全防護(hù)措施不到位。
2.施工人員李長(zhǎng)華，安全意識(shí)淡薄，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.7條第2款：在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，不得在輕質(zhì)型材上行走的規(guī)定。在由屋面返回的過(guò)程中，在未使用安全帶的情況下，冒險(xiǎn)在安全防護(hù)措施不完善的屋面板上行走，不慎從高度11.5米鋼結(jié)構(gòu)車間屋面墜落，導(dǎo)致死亡。
(二)間接原因
1.青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司未對(duì)承包單位中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司履行安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)、管理義務(wù);未認(rèn)真履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)，雖然開(kāi)展了開(kāi)工前安全檢查工作，但安全檢查不到位，對(duì)屋面作業(yè)安全防護(hù)措施不到位的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
2.中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司施工安全管理不到位，雖然編制了該工程的施工組織設(shè)計(jì)和施工安全專項(xiàng)方案，但方案過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評(píng)估，沒(méi)有根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，針對(duì)高空作業(yè)制定具體有效的針對(duì)性安全技術(shù)措施消除安全隱患，安全防護(hù)措施不完善，導(dǎo)致屋面作業(yè)存在高空墜落事故隱患；安全檢查不徹底，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在未掛設(shè)安全網(wǎng)等安全設(shè)施的隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、組織整改；對(duì)施工過(guò)程的安全監(jiān)管不到位，對(duì)李長(zhǎng)華的冒險(xiǎn)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止；項(xiàng)目部對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位，致使員工安全意識(shí)淡薄。
3.青島光華工程監(jiān)理有限公司作為該工程的監(jiān)理單位，未依法認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，在審查施工單位編制的施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)方案缺少具體、針對(duì)性的安全技術(shù)措施等情況未予發(fā)現(xiàn)和糾正，未認(rèn)真開(kāi)展安全巡視巡查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屋面作業(yè)存在的安全隱患。事故發(fā)生時(shí)監(jiān)理人員在參加建設(shè)單位的安全會(huì)議，未在現(xiàn)場(chǎng)旁站、巡視，對(duì)違章作業(yè)行為未及時(shí)制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析，認(rèn)定該事故為一起因施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施缺失，施工人員安全意識(shí)淡薄、違章作業(yè)導(dǎo)致的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1. 青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門就一般安全生產(chǎn)事故責(zé)任對(duì)其處以罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
2.中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門就一般安全生產(chǎn)事故責(zé)任對(duì)其處以罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
3.青島光華工程監(jiān)理有限公司。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門就一般安全生產(chǎn)事故責(zé)任對(duì)其處以罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
4.施工人員李長(zhǎng)華，在高處施工作業(yè)時(shí)，未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》要求采取安全防護(hù)措施，鑒于李長(zhǎng)華在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
5.曲有靜，中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司總經(jīng)理。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門就一般安全生產(chǎn)事故責(zé)任對(duì)其處以上一年收入30%罰款的行政處罰。
6.責(zé)成青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司按照公司規(guī)定，對(duì)項(xiàng)目相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理，處理意見(jiàn)報(bào)青島市城市管理局備案。同時(shí)抄送高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。
六、事故防范和整改措施建議
為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對(duì)這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施建議：
1.青島市固體廢棄物處置有限責(zé)任公司作為工程項(xiàng)目的組織者和出資方，要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)、施工隊(duì)伍加強(qiáng)管理，進(jìn)一步加大對(duì)監(jiān)理單位、施工單位的安全檢查力度、頻次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促施工單位按“三定”原則及時(shí)排除，嚴(yán)格查處違章行為，提高建筑施工各責(zé)任主體的安全意識(shí)，規(guī)范建設(shè)行為。
2.中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真查找本單位安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，全面提高防范事故的能力。
3. 中閣西北對(duì)外建設(shè)工程集團(tuán)（青島）有限公司生化處理廠廠房維修工程項(xiàng)目部及主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，高度重視安全生產(chǎn)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)管理人員和從業(yè)人員的安全教育，全面提高管理人員和從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全意識(shí),要結(jié)合工程項(xiàng)目實(shí)際情況修訂完善各分項(xiàng)工程施工方案，制定切實(shí)有效的安全技術(shù)措施并認(rèn)真組織實(shí)施，確保各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)置到位，安全防護(hù)設(shè)施必須驗(yàn)收合格后才能使用，嚴(yán)禁未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格投入使用；嚴(yán)格執(zhí)行安全培訓(xùn)和技術(shù)交底制度，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查巡查，監(jiān)督施工人員正確佩戴和使用安全防護(hù)用品，及時(shí)排查消除各類生產(chǎn)安全事故隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故再發(fā)生。
4.青島光華工程監(jiān)理有限公司要以此事故為戒，認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)理的工作程序和制度措施，依法依規(guī)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)理檢查，對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程要編制安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，明確安全監(jiān)理的方法、措施、控制要點(diǎn)以及對(duì)施工單位安全技術(shù)措施的檢查方案，嚴(yán)格審查施工單位施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案，督促施工單位落實(shí)安全技術(shù)措施，巡視檢查危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案實(shí)施情況，對(duì)重點(diǎn)部位和危險(xiǎn)性較大作業(yè)要重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)制止違規(guī)作業(yè)，排查消除影響施工安全的各類危險(xiǎn)因素和事故隱患，保證施工安全。
5.加大政府監(jiān)管力度。全區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，同時(shí)按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)安全發(fā)展，提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，確保企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，促進(jìn)全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。
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