平度市“7.27”青島伊美環(huán)境工程有限公司高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2017年7月27日10時(shí)許,青島伊美環(huán)境工程有限公司一職工在青島喜登高食品有限公司安裝污水處理設(shè)備時(shí),掉到6米深污水池底摔傷致死。直接經(jīng)濟(jì)損失約70余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定,平度市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市環(huán)保局、市城建局、市總工會(huì)、鳳臺(tái)街道辦事處等有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)平度市檢察院派員參加了事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因和暴露出的問題,提出了防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)青島伊美環(huán)境工程有限公司基本情況
青島伊美環(huán)境工程有限公司成立于2003年10月21日,注冊(cè)資本3000萬(wàn)元,法定代表人為陳某某,位于山東省青島市黃島區(qū)濱海街道辦事處嶧山路386號(hào)。公司主要從事水處理工程;生產(chǎn)、加工、銷售:環(huán)保設(shè)備及配件、立體停車設(shè)備、結(jié)構(gòu)性金屬制品、汽車維修檢測(cè)設(shè)備、紡織機(jī)構(gòu)及配件等。該公司現(xiàn)有從業(yè)人員20余人,公司制定了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責(zé)任制,配備了安全管理人員。公司開展了安全隱患排查治理工作,對(duì)從業(yè)人員開展了安全教育培訓(xùn),只有對(duì)車間工人的培訓(xùn)記錄,對(duì)外出安裝人員的教育培訓(xùn)無(wú)記錄。
(二)青島喜登高食品有限公司基本情況
青島喜登高食品有限公司成立于2009年7月,注冊(cè)資本1200萬(wàn),法定代表人為徐某某,位于平度市鳳臺(tái)街道辦事處香港路62號(hào),該公司經(jīng)營(yíng)范圍為預(yù)包裝食品銷售,擁有標(biāo)準(zhǔn)化的生產(chǎn)車間一座。該公司現(xiàn)有從業(yè)人員90余人,制定了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責(zé)任制,成立有專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備有2名專職安全管理人員,主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員取得了安全資格證書,為三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)企業(yè)。
(三)污水處理設(shè)備安裝的基本情況
????? 2017年5月10日,青島喜登高食品有限公司與青島伊美環(huán)境工程有限公司簽訂了一份《污水處理設(shè)備采購(gòu)合同》,合同主要內(nèi)容是青島喜登高食品有限公司(甲方)購(gòu)買青島伊美環(huán)境工程有限公司(乙方)的一套污水處理設(shè)備,并由乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的安裝和調(diào)試及提供技術(shù)培訓(xùn),期間甲方免費(fèi)提供與設(shè)備有關(guān)的用水用電,并給與相關(guān)的配合。乙方于7月18日開始,安排由王某某帶隊(duì)的4個(gè)工人(包括董某某)到甲方處安裝污水處理設(shè)備,甲方安排設(shè)備部經(jīng)理許某某負(fù)責(zé)對(duì)接乙方,在設(shè)備安裝期間不定期對(duì)安裝情況進(jìn)行了巡查,并根據(jù)乙方的需求給予配合。截至7月27日事發(fā)前,污水處理設(shè)備安裝已主體完工。
污水處理設(shè)備安裝于青島喜登高食品有限公司南門西側(cè)的污水處理池位置,污水處理池位置南面有2個(gè)大池,北面有多個(gè)小池。南面2個(gè)大池大小相同,呈南北走向,長(zhǎng)為10.5米,寬4.7米,深約6米(其中地面以上部分約2米),池子中間的平臺(tái)(南北走向)寬約1米,污水池南面的平臺(tái)寬約1.3米,平臺(tái)位置未安裝臨時(shí)防護(hù)設(shè)施。平臺(tái)是用于設(shè)備安裝完工后,巡查人員檢查設(shè)備用的。青島伊美環(huán)境工程有限公司為安裝工人配備了手套、安全帽、繩子等防護(hù)用品,每天上班前由班長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)安全,沒有制定相關(guān)的操作規(guī)程和設(shè)備安裝施工方案。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及處置情況
(一)事故發(fā)生的經(jīng)過
?????? 2017年7月27日,青島伊美環(huán)境工程有限公司班長(zhǎng)王某某帶著王某、董某某、王某某3人從上午6時(shí)開始干活,董某某和王某在南面污水池的南頭安裝潷水器(用于從靜止的池面將澄清水潷出而不攪動(dòng)沉淀,確保出水水質(zhì)的作用),王某某和王某某在北面污水池北頭安裝設(shè)備及PVC管。因天氣炎熱,安裝工人均未佩戴安全帽,只戴了草帽遮陽(yáng)。到10時(shí)左右,董某某和王某安裝完潷水器(安裝時(shí)采取用繩子一頭拴著腰部、一頭拴在粗樹干上的防護(hù)措施,10時(shí)左右潷水器安裝完畢,準(zhǔn)備收工),董某某在南頭污水池的平臺(tái)上坐著休息,王某沿著污水池中間的平臺(tái)到北面幫王某某接PVC管,大約2分鐘后,王某突然聽到哎呀一聲喊叫,馬上回頭查看,看到董某某自己(周圍無(wú)其他人)在污水池南面中間的平臺(tái)上,以身體向東傾斜、臉朝上的狀態(tài)掉了下去,掉到了東面南側(cè)的污水池底部(頭朝西,腳朝東,面部朝下,四肢伸展,頭部有血,額頭上有一處傷口)?,F(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打了120、110,一會(huì)120趕到了現(xiàn)場(chǎng),10時(shí)30分許,119的官兵趕到將董某某救了上來(lái),經(jīng)120搶救無(wú)效后宣布死亡。
調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問得知,董某某掉到污水池前自己一個(gè)人在南面,根據(jù)王某描述的董某某掉落前的狀態(tài)及過程,董某某是失足掉落污水池。事發(fā)時(shí),污水池中間平臺(tái)位置沒有安裝臨時(shí)防護(hù)設(shè)施,青島伊美環(huán)境工程有限公司安裝工人也未提出安裝臨時(shí)防護(hù)設(shè)施的要求,安裝工人也沒有佩戴安全帽,致使董某某掉落到污水池底頭部受傷致死。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)工人迅速撥打120急救電話救援,同時(shí)撥打了110報(bào)警??紤]到救援存在困難,現(xiàn)場(chǎng)人員又撥打了119,119官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)將董某某救出。市政府接到事故報(bào)告后,迅速調(diào)度相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況,并督促事故單位積極做好事故善后處置工作。當(dāng)天,公安機(jī)關(guān)對(duì)王世波等3名安裝工人及企業(yè)負(fù)責(zé)人采取了控制措施,并進(jìn)行了詢問調(diào)查。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約70余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
污水池平臺(tái)未安裝臨時(shí)防護(hù)設(shè)施,董某某未佩戴安全帽,未按規(guī)定系安全帶,從污水池平臺(tái)失足掉落池底致使頭部受傷致死,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、青島伊美環(huán)境工程有限公司對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不到位,致使董某某在設(shè)備安裝崗位上的安全操作等知識(shí)不足,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
2、青島伊美環(huán)境工程有限公司未制定相關(guān)的污水處理設(shè)備安裝操作規(guī)程或安裝施工方案,設(shè)備安裝過程中未在污水池平臺(tái)位置安裝臨時(shí)防護(hù)設(shè)施。
3、青島喜登高食品有限公司將污水處理設(shè)備安裝發(fā)包給伊美環(huán)境工程公司后,未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析,認(rèn)定平度市“7.27” 青島伊美環(huán)境工程有限公司高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
(一)青島伊美環(huán)境工程有限公司安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施不到位,對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)不到位,對(duì)工人佩戴安全防護(hù)措施的監(jiān)督管理不到位,未制定相關(guān)的污水處理設(shè)備安裝操作規(guī)程或安裝施工方案,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由平度市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)青島伊美環(huán)境工程有限公司處以罰款人民幣20萬(wàn)至50萬(wàn)的行政處罰。
(二)青島喜登高食品有限公司將污水處理設(shè)備安裝發(fā)包給青島伊美環(huán)境工程有限公司后,未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力。建議由平度市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定,對(duì)青島喜登高食品有限公司及該公司負(fù)責(zé)污水處理設(shè)備安裝的設(shè)備部經(jīng)理許某某進(jìn)行行政處罰。
(三)董某某安全意識(shí)不強(qiáng),在現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)措施不到位的場(chǎng)地作業(yè),且未佩戴公司配發(fā)的安全帽,致使自己掉落到污水池時(shí)頭部受傷致死,是此次事故的直接責(zé)任者,鑒于其在事故中已死亡,不再追究其責(zé)任。
(四)青島伊美環(huán)境工程有限公司法人陳某某督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不力,對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由平度市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)陳為貞處上一年年收入30%罰款的行政處罰。
(五)青島伊美環(huán)境工程有限公司班長(zhǎng)王某某,作為此次污水處理設(shè)備安裝的負(fù)責(zé)人,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)采取的安全防護(hù)措施不到位,對(duì)安裝人員的現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,責(zé)令青島伊美環(huán)境工程有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定,對(duì)王某某進(jìn)行處理,處理結(jié)果報(bào)平度市安監(jiān)局備案。
六、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓(xùn),防止類似事故再次發(fā)生,針對(duì)這次事故所反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)青島伊美環(huán)境工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真查找在生產(chǎn)安全管理、從業(yè)人員教育培訓(xùn)、污水處理設(shè)備安裝等方面存在的問題。要加大對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度,如實(shí)記錄教育培訓(xùn)情況,全面提高職工(特別是設(shè)備安裝人員)的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。要加強(qiáng)在生產(chǎn)及設(shè)備安裝過程中的隱患排查治理工作,全面管控各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),使企業(yè)主體責(zé)任落到實(shí)處,防范類似事故發(fā)生。
(二)青島喜登高食品有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真查找在生產(chǎn)安全管理中存在的問題,特別是要加大對(duì)外來(lái)施工人員的管理,防范類似事故發(fā)生。
(三)鳳臺(tái)街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),組織開展安全大檢查,督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,認(rèn)真開展隱患排查治理,切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)。特別是涉及外來(lái)施工、設(shè)備安裝等人員的企業(yè),要督促其采取切實(shí)可行的管理措施,加大對(duì)進(jìn)入企業(yè)外來(lái)人員的管理。要采取有效措施,進(jìn)一步提高轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全意識(shí),防范類似事故發(fā)生。