2006年1月4日16：48，二化肥預(yù)轉(zhuǎn)化加熱爐（103-B）爐膛負壓（PICA-04122）在兩分鐘內(nèi)由-150Pa（正常操作壓力）下降到-340Pa，隨后又逐漸上升，至16:59達到－20Pa的聯(lián)鎖值，引發(fā)爐膛負壓高聯(lián)鎖跳車，隨即進入加熱爐的兩道燃料氣閥門（KV04101－1、KV04101－3～6）關(guān)閉切斷加熱爐燃料氣，中間放空閥門（KV04101－2）打開放空，加熱爐熄火，同時引發(fā)原料天然氣閥門（SP-2）關(guān)閉。主控室給公司調(diào)度進行了匯報，通知裝置已停工，開始進行停工處理，此時車間主任、生產(chǎn)和工藝副主任立即趕赴中控室，中控主操在DCS操作盤上多次對SP－2電磁閥進行復(fù)位，均未將SP－2打開。情急之中，趕到中控室的車間生產(chǎn)副主任曹某錯誤的按下了加熱爐復(fù)位按鈕，使進入加熱爐的兩道燃料氣閥門（KV04101－1、KV04101－3～6）再次打開，中間放空閥門（KV04101－2）關(guān)閉，導(dǎo)致燃料進入爐膛，兩分鐘后加熱爐對流段發(fā)生閃爆事故。事故導(dǎo)致二化肥裝置停車，預(yù)轉(zhuǎn)化爐加熱爐（103-B）爐膛東西側(cè)爐墻有不同程度損壞，對流段東西兩側(cè)保溫層有不同程度損壞，煙道撕裂，保溫層損壞。

　　原因分析：個別員工安全意識淡薄，崗位職責(zé)不清，把違章當(dāng)經(jīng)驗，把規(guī)程當(dāng)擺設(shè)，嚴重違章操作。二化肥預(yù)轉(zhuǎn)化加熱爐閃爆事故的當(dāng)事人曹某在在處理預(yù)轉(zhuǎn)化爐停車過程中，為了盡快恢復(fù)生產(chǎn)，沒有意識到違章可能導(dǎo)致的嚴重后果，在緊急時刻忘記了安全，錯誤地按下了加熱爐開車復(fù)位按鈕，嚴重違章導(dǎo)致事故發(fā)生。作為車間負責(zé)生產(chǎn)和安全的副主任，本人的主要職責(zé)是進行生產(chǎn)組織和主管車間安全工作，但是在緊急情況下卻越權(quán)操作，親自去操作關(guān)鍵的按鈕開關(guān)。據(jù)了解，在加熱爐緊急停車的情況下，借助爐膛高溫迅速恢復(fù)開車這種做法，是生產(chǎn)操作人員到國內(nèi)同類裝置實習(xí)時學(xué)來的，不符合規(guī)程要求，以前也在轉(zhuǎn)化爐等系統(tǒng)實踐過，并沒有發(fā)生事故。但是此次聯(lián)鎖停爐到開車復(fù)位時間長，約8分鐘，而且輻射段爐膛相對容積小，再加上加熱爐系統(tǒng)設(shè)計存在不完善等幾個方面的原因湊到一起，沒有僥幸點火成功而發(fā)生了爆炸。