一、事故經過

　　2003年9月11日，化肥廠二合成裝置小修后進入開車階段，車間小夜班根據(jù)開工程序，接上班繼續(xù)通過合成氣壓縮機C-2給系統(tǒng)充壓，當壓力升至5.5Mpa后，需點合成塔開工加熱爐H-2給系統(tǒng)升溫。車間該工段技術員陳貴斌根據(jù)程序安排化驗人員爐膛取樣分析，20：20報出分析結果合格，21：25操作工李波到H-2現(xiàn)場進行點爐前的檢查確認，接著陳貴斌和程超、王勇先后也到H-2現(xiàn)場。約21時45分，陳貴斌安排落實完各項點爐準備工作后，將點爐火把伸入點火孔時，H-2爐膛發(fā)生閃爆，陳貴斌在撤離過程中，被震落的煙囪防雨帽擊中頭部，搶救無效死亡。經現(xiàn)場檢查確認，本次事故沒有造成H-2爐損壞（除防雨帽脫落外）及其它設備損壞，直接經濟損失9.6萬元。

　　二、事故原因分析

　　合成開工加熱爐H-2點火所用的燃料氣為天然氣，事故發(fā)生后，經現(xiàn)場檢查試驗，天然氣進入爐膛前的最后一道根部閥（該閥是原裝意大利進口球閥，閥的操作手柄和閥桿采用鑲嵌式連接。定位螺釘和限位器在使用過程中變形，存在過大的活動間隙。過度的關閉相當于再次打開）關到死點后仍有7-8%的開度，造成天然氣漏入爐膛。點火前爐膛內天然氣已達到爆炸濃度（天然氣爆炸濃度為容積5%-15%），當火把伸入爐膛時即發(fā)生閃爆，閃爆形成的沖擊力將爐子煙囪的防雨帽震落，擊中撤離中的陳貴斌頭部，造成其死亡。

　　事故直接原因

　　從上述分析，調查組得出結論：根部閥關到死點后仍有開度，致使天然氣漏入爐膛達到爆炸極限，在點火時發(fā)生閃爆是造成事故的直接原因。