2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。

遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司位于鐵嶺市清河區(qū)向陽街，注冊資金800萬元，其中高峰個人出資600萬元，控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國有資產(chǎn)管理局出資200萬元，持股25%。

清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個鋼號的鍛造用鋼錠。主要工藝流程為：30t EBT電弧爐γLF鋼包爐γVD真空爐γ鑄錠γ退火γ精整。煉鋼廠房內主要設備有：長春電爐廠生產(chǎn)的EBT電弧爐和LF鋼包爐各一座；西安秦翔科技公司生產(chǎn)的VD真空爐一座；80t、50t、30t、10t電動雙梁橋式起重機各一臺；12t電動雙梁橋式起重機2臺。

清河特殊鋼有限公司在冊職工總人數(shù)為471人，煉鋼車間：負責組織各工段安全生產(chǎn)，整個車間人事、工作協(xié)調、檢修等管理工作。

事故所在的煉鋼車間下設甲、乙、丙3個工段和獨立的機械、電氣檢修班組，3個工段實行三班兩倒，每個工段連續(xù)工作12小時。4月18日事故發(fā)生時，丙工段當班，甲工段準備接班。

事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結構有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側靠近包底部位有一V型撞痕。（見圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。

圖2鋼水包底部撞痕

鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內。

工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側一扇仍在，北側一扇向屋內倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。

在鋼水包東南側約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側向下彎曲。

吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。

事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內，另1位死者在VD真空爐西側運料車附近。

圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕

事故起重機是一臺80/20t通用橋式起重機，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺YZR355M-10電動機驅動，通過制動器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實現(xiàn)升降，屬一套驅動系統(tǒng)。在電動機及減速器中間有兩個制動輪直徑為Φ500mm的交流電磁鐵制動器。

（1）主起升電動機

主起升電動機由大連黃海起重電動機有限責任公司制造，外觀及定子、轉子接線端子無異常，銘牌參數(shù)如下：

型號：YZR355M 10、90kW、50Hz

工作制：S3、JC40%、589r/min、IP44GD㎡:14.32kg㎡；環(huán)境溫度40℃，絕緣等級F

（2）鋼絲繩

鋼絲繩實測直徑為Φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動滑輪組與定滑輪組之間。

（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，其余2個螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個壓板完整固定在卷筒上，未見擦傷痕跡，另2個已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，余下的1個螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡。（見圖4）。

圖4地面找到的螺栓和壓板

（4）制動器及制動襯墊

主起升機構的兩臺交流電磁鐵制動器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無松動，制動彈簧無斷裂現(xiàn)象，制動臂完好。靠近電動機側的制動器，其制動襯墊的兩側厚度很不均勻，一側厚約14.0mm，另一側約1.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側的制動器，兩側制動襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個制動輪表面均有不同程度的磨損，最嚴重處可見寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。

（5）電氣系統(tǒng)

電氣系統(tǒng)技術水平落后?？刂破镣庥^陳舊，安裝在起重機走臺上，控制設備均無銘牌，部分器件未見標牌；元件裸露、無隔熱措施，防護等級為IP00，積塵嚴重，大部分主觸點弧光燒損嚴重，輔助觸點銹蝕嚴重，部分滅弧罩缺失，個別接觸器轉動不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴重；屏體結構剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內控制線是禁止使用的單芯BV塑料護套導線；整車導線的敷設質量較差，敷設的導線均為無耐高溫性能的BXR導線；接線未采用標準接線工藝，多處導線有斷線再接現(xiàn)象。

主起升主令控制器（型號為LKT-12/70）手柄運動方向與標準方向相反。（GB/T3811-2007第十章有規(guī)定）。

主斷路器缺少遠程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設備從設計、制造、安裝到使用維護均未達標，主要元器件達到了報廢標準。

（6）司機室

供電接觸器停止開關處在通電狀態(tài)，起升機構的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見緊急停車開關。司機室正面、側面的玻璃基本破損。

事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的資質為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機（許可證編號：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質；事故起重機電氣系統(tǒng)設計有缺陷；未向事故單位提供相關技術資料，造成設備運行、維護缺乏依據(jù)。

事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所出具的事故起重機的兩份檢測檢驗報告，結論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗報告”，報告編號為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗收檢驗報告”，報告編號為QQAZ2006-402-0031。

經(jīng)對上述兩份報告的分析及檢驗過程的調查，驗收檢驗過程和結論存在以下問題：

（1）在未審核制造廠家相應生產(chǎn)資質的情況下，對事故起重機進行了檢驗。

（2）在事故起重機不適合吊運鋼水的情況下，出具了檢驗合格的結論。

（3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術資料齊全的單項結論：事故起重機電控設備的防護等級IP00，不符合GB-T-14405-1993《通用橋式起重機》的規(guī)定，仍出具了單項合格的結論。

（4）檢驗人員僅用1個多小時的時間就完成了檢驗工作，未按規(guī)定的程序檢驗。