2015年9月9日15時(shí)50分左右，青島勝利鍋爐有限公司包裝車間發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定和平度市政府授權(quán)，市安監(jiān)局會(huì)同市監(jiān)察局、總工會(huì)、公安局、市場監(jiān)督管理局及蓼蘭鎮(zhèn)政府等單位組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故原因，對事故性質(zhì)、責(zé)任、處理意見取得了一致意見，并提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
青島勝利鍋爐有限公司屬（自然人投資或控股）鍋爐制造、安裝、改造生產(chǎn)企業(yè)，位于青島平度市蓼蘭鎮(zhèn)駐地，企業(yè)類型為股份有限公司（自然人投資或控股），該公司法定代表人為于明森，執(zhí)行經(jīng)理為許東忠，現(xiàn)有職工96人。經(jīng)營范圍：A級鍋爐制造；D1級第一類壓力容器、D2級第二類低、中壓力容器設(shè)計(jì)；A1級固定式容器第三類壓力容器（高壓容器限單層）制造、A2級固定式壓力容器第三類壓力容器制造；2級鍋爐安裝、改造（以上范圍依據(jù)質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫部門核發(fā)的《特種設(shè)備制造許可證》、《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》、《特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證》開展經(jīng)營活動(dòng)；鍋爐輔機(jī)、附件、水處理設(shè)備制造；生物質(zhì)燃料技術(shù)研發(fā)；利用花生殼、木屑、秸稈等加工生物質(zhì)燃料（危險(xiǎn)品除外）；合同能源管理；貨物進(jìn)出口。該公司持有《中華人民共和國特種設(shè)備制造許可證》證書，獲準(zhǔn)從事A級鍋爐的制造。
該公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全技術(shù)操作規(guī)程。公司任命許東忠為公司執(zhí)行經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營等一切日常事務(wù)，配備了1名安全生產(chǎn)管理人員（焦斗科），二人均參加了安全生產(chǎn)培訓(xùn)并取得了安全資格證書；并對公司員工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，建立了教育培訓(xùn)檔案。勞動(dòng)防護(hù)用品配備、發(fā)放到位，臺(tái)賬記錄較為完整。今年以來（截至9月9日），平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該企業(yè)先后進(jìn)行了5次安全執(zhí)法檢查。蓼蘭鎮(zhèn)政府定期召開屬地企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì)議，蓼蘭鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該企業(yè)先后進(jìn)行了3次安全檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過、救援及善后處理情況
該公司有一個(gè)生產(chǎn)車間，車間為東西方向布置，自東向西內(nèi)分為一、二、三共三個(gè)區(qū)域（一區(qū)域自南向北分別是：自動(dòng)焊區(qū)、倉庫區(qū)、組裝區(qū)、制件區(qū)；二區(qū)域自南向北分別是：下料區(qū)、成品區(qū)；三區(qū)域自南向北分別是：加工區(qū)、包裝區(qū)），發(fā)生事故的地點(diǎn)為車間三區(qū)域鍋爐包裝區(qū)西北側(cè)。2015年9月9日下午，張洪亮小組（共4人）根據(jù)以前排工安排負(fù)責(zé)鍋爐包裝工作。據(jù)詢問調(diào)查當(dāng)班其他工作人員說，9月6日，組長張洪亮安排于連寶、鄭順祥兩人去軋板，由張洪亮與張希國負(fù)責(zé)給鍋爐安裝蓋板。據(jù)張希國說，9月9日事發(fā)前，在張希國還沒回來時(shí)，張洪亮自己找到鋼絲繩，將鐵板捆綁后，讓行車操作工楊慧將捆綁的鐵板吊到鍋爐煙箱上（煙箱長1.17米、寬0.43米）。15時(shí)50分左右，青島勝利鍋爐有限公司鍋爐包裝工吳希肖在車間工作時(shí)，突然聽到身后傳來“嘩啦”一聲鐵板掉落的聲音?；仡^發(fā)現(xiàn)張洪亮仰面摔倒在鍋爐煤斗上口臨時(shí)搭建的鋼板上（臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)）。吳希肖立即過去扶住張洪亮，有工人通知焦斗科（安全管理員）。焦斗科馬上趕到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)張洪亮被同事吳希肖扶著，焦斗科趕緊撥打了120，大約5分鐘后，120救護(hù)車來到現(xiàn)場，將張洪亮送到平度第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效于2015年9月9日19時(shí)30分左右死亡。青島勝利鍋爐有限公司執(zhí)行經(jīng)理許東忠當(dāng)即分別向市公安局、市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。
根據(jù)現(xiàn)場勘察，發(fā)生事故的鍋爐型號為D2L4-1.25M型蒸汽鍋爐，鍋爐長6米，寬2.6米，高3.55米。包裝作業(yè)時(shí)該鍋爐位于車間三區(qū)域包裝區(qū)西北側(cè)，為南北向放置。張洪亮進(jìn)行包裝作業(yè)時(shí)站立的位置位于鍋爐南側(cè)的煤斗上口臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)（即煤斗上口鋪了一塊長1.8米，寬0.8米的鋼板）上，臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)離地面1.57米。地面上有一捆用鋼絲繩捆綁的鐵板，鐵板長1.26米，寬0.45米，共8塊，總重約 120 公斤。此8塊鐵板本應(yīng)2人合作遞接安裝的方式安裝到鍋爐頂部，張洪亮當(dāng)時(shí)卻獨(dú)自一人站在鍋爐煤斗上口臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)上進(jìn)行包裝外板作業(yè)，用于包裝的8塊鐵板提前吊放在鍋爐煙箱頂上（8塊鐵板用6毫米的鋼絲繩捆綁在一起，臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)距離煙箱頂放置捆綁鐵板處高度為1.33米，鍋爐煙箱在鍋爐煤斗上方距離煤斗1.33米，煙箱長1.17米、寬0.43米）。據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)和調(diào)查詢問，當(dāng)時(shí)張洪亮準(zhǔn)備把捆綁鐵板的鋼絲繩擼下來，以便把鐵板安裝到鍋爐上。拽鋼絲繩時(shí)，由于用力過猛，致使8塊鐵板順勢墜落，墜落的鐵板砸到張洪亮的頭部和胸部（張洪亮倒在臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)上），對張洪亮的頭部前額造成外傷，對胸部造成內(nèi)傷（醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明為：頭顱外傷，胸部閉氣傷）。
事故發(fā)生后，平度市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求相關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作，市安監(jiān)局、蓼蘭鎮(zhèn)政府、市公安局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都迅速趕到現(xiàn)場了解事故情況，協(xié)調(diào)善后處置工作。公安部門對青島勝利鍋爐有限公司執(zhí)行經(jīng)理許東忠依法采取了控制措施。市安監(jiān)局及時(shí)介入，進(jìn)行調(diào)查處理。2015年9月9日事故發(fā)生單位與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議并賠償?shù)轿?，遇難者遺體于9月10日火化。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成青島勝利鍋爐有限公司職工張洪亮死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90余萬元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和對事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，青島勝利鍋爐有限公司“9·9”物體打擊傷害事故是一起因職工違章操作引起的一般生產(chǎn)安全事故。
（一）直接原因
張洪亮于2012年2月進(jìn)入青島勝利鍋爐有限公司工作的，參加過入場三級安全安全教育。擔(dān)任包裝四組組長，并參加了公司于2015年8月10日、9月7日公司召開的班組長安全生產(chǎn)培訓(xùn)、操作規(guī)程會(huì)議并強(qiáng)調(diào)各組長一定要加強(qiáng)安全作業(yè)，必須按照作業(yè)規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)禁酒后違章作業(yè)（附件：本人參加會(huì)議簽到表）。按照包裝安全操作規(guī)程：“砌爐、包裝在工作時(shí)不得獨(dú)自一人操作，必須兩人以上操作，對于較小的散板不允許捆綁吊運(yùn)，須用人工傳遞，以防掉落?！庇纱丝梢?，死者張洪亮身為四組組長安全意識(shí)淡薄，在明知公司制定《安全技術(shù)操作規(guī)程》的情況下，擅自將鐵板捆綁吊到煙箱上，未按操作規(guī)程的要求獨(dú)自一人進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致其被鍋爐上的墜落鋼板打擊致死是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島勝利鍋爐有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)。
2、雖然建立了相關(guān)《安全技術(shù)操作規(guī)程》（砌爐、包裝在工作時(shí)不得獨(dú)自一人操作，必須兩人以上操作，對于較小的散板不允許捆綁吊運(yùn)，須用人工傳遞，以防掉落），并進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，但未能嚴(yán)格教育、監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，職工的安全意識(shí)淡薄，導(dǎo)致事故發(fā)生。
五、責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
1、張洪亮違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全意識(shí)淡薄，未按照操作規(guī)程的要求，違章作業(yè)導(dǎo)致物體打擊致死，對此次事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于張洪亮在事故中已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。
2、青島勝利鍋爐有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，雖然建立了相關(guān)安全操作規(guī)程并進(jìn)行了教育培訓(xùn)，但未能嚴(yán)格教育、監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，致使員工無視安全，違章操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有管理責(zé)任。建議平度市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第一項(xiàng)的規(guī)定，對青島勝利鍋爐有限公司處以罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
3、青島勝利鍋爐有限公司執(zhí)行經(jīng)理許東忠未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，現(xiàn)場管理存在漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議平度市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對許東忠處以上一年年收入30%的行政處罰。
4、青島勝利鍋爐有限公司安全管理人員焦斗科現(xiàn)場管理不到位，未及時(shí)制止違章操作行為，建議對焦斗科進(jìn)行黨內(nèi)警告處理，并將處理結(jié)果報(bào)平度市安監(jiān)局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
1、青島勝利鍋爐有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，高度重視安全生產(chǎn)，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)，全面提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全意識(shí)。
2、青島勝利鍋爐有限公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，增強(qiáng)對突發(fā)事故的評估和應(yīng)對能力，加大隱患排查治理力度，落實(shí)整改措施，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，杜絕違章作業(yè)，全面提高防范事故的能力。
3、負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門及蓼蘭鎮(zhèn)政府要引以為戒，認(rèn)真汲取教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)情況，對存在問題的企業(yè)要責(zé)令立即整改，逾期不整改的，依法嚴(yán)肅處罰，決不姑息，堅(jiān)決杜絕類似事故的再次發(fā)生。