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蘇州市吳中區(qū)太湖水域“4?4”重大水上交通事故調(diào)查報告

2012年4月4日中午12時35分,蘇州市吳中區(qū)金庭鎮(zhèn)石公山太湖水域一艘水上快艇與兩艘運輸貨船之間的拖掛纜繩發(fā)生相撞,共造成4人死亡,4人受傷。

事故發(fā)生后,省委、省政府和蘇州市委、市政府主要領(lǐng)導接到報告后高度重視,迅速指示當?shù)卣坝嘘P(guān)部門全力搜救遇險人員,妥善做好事故善后,迅速查明原因,認真吸取教訓,依法追究責任。蘇州市有關(guān)方面迅速啟動了水上事故應急救援程序,把救治人員放在第一位,全力搜救遇險人員,事故受傷人員及時得到救治,2名落水失蹤人員遺體在事發(fā)后的24小時被找到。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《內(nèi)河交通安全管理條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《蘇州市關(guān)于生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)定,4月5日,蘇州市人民政府成立了吳中區(qū)太湖水域“4?4”重大水上交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組由蘇州市安監(jiān)局局長華仁杰任組長,市監(jiān)察局、交運局、安監(jiān)局和吳中區(qū)政府分管領(lǐng)導任副組長,市檢察院、監(jiān)察、地方海事、旅游、公安、安監(jiān)和吳中區(qū)相關(guān)部門人員為成員,事故調(diào)查組下設(shè)事故原因調(diào)查組、善后處理組和綜合組,分別由市地方海事局局長劉社、吳中區(qū)政府副區(qū)長沈志棟、市安監(jiān)局副局長王竟擔任組長。調(diào)查組具體人員名單見附件一。事故調(diào)查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、注重證據(jù)、實事求是的原則,進行了周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡等情況,對事故性質(zhì)和責任進行了認定,提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和整改工作建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位、船只和人員概況

1.蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司。該公司注冊地址在蘇州市吳中區(qū)望湖路2號,公司成立于2002年11月,經(jīng)濟類型為有限責任公司,性質(zhì)為國有企業(yè),注冊資本10億元,法定代表人是金佳林。2003年,根據(jù)吳中區(qū)政府吳政辦紀[2003]84號《加快解決吳中區(qū)快速船安全隱患會議紀要》、吳政發(fā)(2003)127號《關(guān)于印發(fā)蘇州市吳中區(qū)快速船安全管理暫行規(guī)定的通知》、蘇太管[2003]63號《印發(fā)關(guān)于辦理經(jīng)營性快速船營運證牌的暫行規(guī)定的通知》等要求,該公司對當?shù)剌爡^(qū)內(nèi)的快速船實施了公司化集中管理,其中包括鳳克爾所駕駛的“蘇蘇快299” 快艇(快速船的簡稱,下同)。2003年3月11日,該公司獲得了蘇州市交通局核發(fā)的《水路運輸許可證》,編號為蘇SK0509901,主營范圍是太湖流域旅游客運。該公司對快艇實行集中化管理后,快艇的產(chǎn)權(quán)仍屬個人,經(jīng)營收益全部歸船主,船主身份仍為當?shù)剞r(nóng)民。為加強對這些快艇的管理,保證必要的日常管理費用支出,該公司按年度向各船主為有關(guān)部門代收六筆費用。其中2011年,向“蘇蘇快299” 快艇代收各項稅費1731元,包括:代海事處收港務費600元、船檢費275元,代吳中運管處收取運營證牌標貼工本費100元,代收旅客意外傷害保險費180元,代收面額為6000元定額發(fā)票的稅金376元,代收碼頭安全員工資200元;公司還專門成立了“快艇管理辦公室”,配2名專職人員負責快艇的日常管理工作。

“蘇蘇快299”快艇船籍港為蘇州,船檢登記號為2010W2102692,經(jīng)江蘇省船舶檢驗局蘇州檢驗局2011年12月16日檢驗“合格”,有效期至2012年12月30日。快艇核載人員10人,核定救生衣9件、救生圈1個;經(jīng)蘇州市地方海事局核定航線為“蘇浙皖滬贛魯內(nèi)河;黃浦江”??焱я{駛員鳳克爾,男,初中文化,身份證號320524196111228455,住址為吳中區(qū)西山鎮(zhèn)石公村(3)梧巷7號;1993年7月,經(jīng)蘇州港航監(jiān)督處考試合格取得四等二副執(zhí)照;2000年9月升等換證為四等大副;2009年6月,經(jīng)蘇州地方海事局考試合格,取得三等駕駛員,有效期至2012年6月9日。

2.蘇射陽機03293船情況。船籍港為鹽城,船舶所有人和經(jīng)營人都是射陽縣興隆航運公司,法定代表人是鄧軍,船舶所有人地址在射陽縣興橋小街。船體材料:鋼質(zhì),船總長30米、寬5.8米、深2.05米;主機種類:柴油機,主機功率110.3千瓦,總噸位:99噸,參考載重噸:C級165噸。事故發(fā)生時重載干石粉160噸。船舶登記號:270905002153,適航證書有效期至2013年3月24日。船舶駕駛員:張興付,三類船長,2009年9月培訓合格。

3.蘇鹽貨90385船情況。船籍港為鹽城,船舶所有人是王以貴,船舶所有人地址在江蘇省射陽縣千秋鎮(zhèn)鮑墩居委會8組;船舶經(jīng)營人是射陽縣第三航運公司,法人代表是待廣前,經(jīng)營人地址為射陽縣余小街東首。船體材料:鋼質(zhì),總長29.3米、寬5.2米、深1.8米,主機種類:柴油機,主機功率79.4千瓦,總噸位:72噸,參考載重噸:C級120噸。事故發(fā)生時重載石料112噸。船舶登記號:270910001209,適航證書有效期至2012年4月19日。經(jīng)鹽城市地方海事局核定航線為“南京-上海;蘇浙皖滬贛魯內(nèi)河;黃浦江”。船舶駕駛員王以貴,四等駕駛員,2010年5月培訓合格。

4.上海稻草人旅行社有限公司。注冊地址在上海柳營路8號6號樓611室,法定代表人和總經(jīng)理都是傅文賢,企業(yè)性質(zhì)為私營企業(yè),旅游許可證編號為L-SH-00708。吳佳易為稻草人旅行社兼職工作人員,是此次旅游團的領(lǐng)隊,其實際身份是上海政法大學在校研究生。此次旅游行程的紙質(zhì)“行程單”合同編號為:0112040301,團號為:C120403A。

(二)事故發(fā)生時間與地點:事故發(fā)生地點在蘇州吳中區(qū)石公山以南約400米太湖水域;事故發(fā)生時間為2012年4月4日12時35分。

(三)事故類別:碰撞。

(四)事故等級:重大水上交通事故。

(五)事故人員傷亡情況:本次事故共造成“蘇蘇快299”船上4名乘員死亡,駕駛員及另外3名乘員不同程度受傷。具體名單見附件二。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

上海交通大學密歇根學院2011級103班的22名同學和1名大二同學共23人,由班長葉茹萍等同學牽頭通過網(wǎng)上與上海稻草人旅行社聯(lián)系并組團到蘇州旅游,隨團有旅行社的1名兼職工作人員吳佳易(領(lǐng)隊)和導游王億麗共25人。4月3日上午8時30分,團隊從上海交大閔行校區(qū)乘坐大巴出發(fā)到蘇州旅游,先后游覽了蘇州山塘街、穹窿山等景點,于當天傍晚6時左右到達西山,并乘坐快艇到三山島,晚上入住三山島星華旅社。4月4日上午在三山島游玩,中午12時15分起,旅游團的同學們集中到碼頭,分三批次先后從三山島乘坐快艇離開三山島赴石公山。

4月4日中午12時25分左右,最后一批7名同學乘坐遲來的“蘇蘇快299”快艇,此時快艇上包括駕駛員共乘有8人,坐在快艇右側(cè)人員依次為該快艇駕駛員鳳克爾、楊慧拯、賴行健、空位、彭梓峰;坐在快艇左側(cè)的人員依次為吳佳易、徐哲星、許昊天、胡啟宇、空位。

12時35分,當“蘇蘇快299”快艇由南向北行駛至離石公山以南約400米水域時,遇到從浙江方向駛向蘇州的“射陽機03293”重載船和“蘇鹽貨90385”重載船。當時,兩重載船均由西向東行駛,由于“蘇鹽貨90385”船失去動力,正由“射陽機03293”用一根纜繩拖帶著“蘇鹽貨90385”行駛?!疤K蘇快299”快艇駕駛員鳳克爾在沒有仔細觀察的情況下,駕駛快艇從兩重載船之間(“射陽機03293”船后、“蘇鹽貨90385”船前)水域穿越。穿越時,快艇的船篷支撐金屬桿撞到了兩貨船之間用于拖帶的纜繩,“蘇蘇快299”快艇上的船篷連同支撐金屬桿被撞入水中,快艇上有2人隨船篷在被撞的瞬間落水并失蹤,其余6人不同程度受到傷害。由于事發(fā)突然,在大家都沒有及時反應過來且沒有核對船上剩余人數(shù)的情況下,有一同學說“快往岸邊開,導游快死了”。駕駛員鳳克爾繼續(xù)駕駛快艇駛到石公山。

三、事故應急處置和善后情況

2012年4月4日中午12時40分左右,“蘇蘇快299”快艇到達石公山附近碼頭后,正在石公山停車場附近執(zhí)勤的金庭交警中隊民警許國君、輔警楊福君接到一名男性游客報稱“出事了”,迅速趕到現(xiàn)場搶救傷員。同時,通知金庭派出所設(shè)在石公山景點的“警方服務臺”的執(zhí)勤民警蕢佳益及輔警曹子良、李錚巍等一起到碼頭進行緊急救援。

12時45分,金庭派出所接到120臺轉(zhuǎn)來的電話,稱13918771872手機電話報告“有人受傷了”,具體原因不明,再打機主不接電話。此時,正在碼頭現(xiàn)場的其他快艇司機朱秋榮、鳳惠延等3人得知情況后,自發(fā)去追趕兩艘拖帶的重載船,該兩艘貨船被追趕到時,已不再是拖掛狀態(tài)。蘇鹽貨90385船已??吭阢y湖山莊附近水域,蘇射陽機03293船仍在石公山涵園附近水域繼續(xù)行駛,朱秋榮等3人在貨船上等待海事部門前來處理。12時50分左右,接到報警的派出所110處警民警王秋陽帶領(lǐng)輔警馬國軍、鳳光立驅(qū)車趕到碼頭,加入救援隊伍,并用警車先后將“蘇蘇快299”快艇受傷人員送往當?shù)蒯t(yī)院。

13時10分,第一名受傷者楊慧拯由110警車送至金庭人民醫(yī)院搶救室,入院時神志不清,處于昏迷狀態(tài),當即進入緊急搶救程序,終因傷勢過重于1小時后死亡。正在現(xiàn)場處警的警員蕢佳益、輔警曹子良從一名女學生口中得知“船上少了2人,可能落水”的情況后,立即與另一快艇駕駛員秦建飛一同駕艇前往出事水面搜尋,未發(fā)現(xiàn)2名落水人員,在附近水面找到了2只背包帶回交給交大學生確認。

13時25分,胡啟宇、賴行健、彭梓峰3人由110警車送至金庭人民醫(yī)院搶救室。醫(yī)院對胡啟宇、賴行健的病情采取了必要救治措施,待病情稍穩(wěn)定后于當日14時56分轉(zhuǎn)送至吳中區(qū)木瀆人民醫(yī)院急診科繼續(xù)治療,后應所在學校及家屬要求,兩名同學于4月5日9:58被轉(zhuǎn)送達上海瑞金醫(yī)院繼續(xù)治療。彭梓峰同學傷勢較輕,醫(yī)院采取了簡單清創(chuàng)處理后,于當日18時送達吳中區(qū)木瀆人民醫(yī)院急診科繼續(xù)治療。

13時35分,吳佳易、駕駛員鳳克爾被110警車送至金庭人民醫(yī)院,其中吳佳易被送到搶救室時,已無生命跡象;鳳克爾經(jīng)過簡單清創(chuàng)處理、配藥后出院。

蘇州市地方海事部門于當日12時59分接到110臺轉(zhuǎn)來的報警,在核對詳細情況后,啟動應急處置預案,正在附近水域巡邏的地方海事局城區(qū)海事處太湖海事所E02號海巡艇接到太湖搜救基地電臺通知,立即駛往事發(fā)水域,于13時30分到達出事水域,并迅速采用望遠鏡、救生桿水下探測和目測等方式觀察事故水域水面等搜尋方式,查看有無生還者或傷亡者飄浮在水面。另外,正在楊灣養(yǎng)殖區(qū)執(zhí)行其他任務的城區(qū)海事處副處長姜林等6人,于13時12分接到搜救基地險情報告后,一面向上級領(lǐng)導匯報,一面同漁政艇和公安水警的一名工作人員一起從楊灣水域趕往石公山碼頭。吳中區(qū)政府主要領(lǐng)導等接到事故報告立即趕到事故現(xiàn)場,又先后調(diào)動海事、漁政和社會搜救力量參與水上搜尋。當日16時,地方海事部門實行水上交通管制;蘇州市安監(jiān)局主要領(lǐng)導接到報告趕到現(xiàn)場后,迅速請求市消防部門從市區(qū)派出“蛙人”到事發(fā)水域參與失蹤人員搜尋。當?shù)卣暗胤胶J碌炔块T啟動了環(huán)太湖聯(lián)動機制,指令六個進湖口封航并配合搜尋。截止4月4日24時,地方海事部門共出動海巡艇10艘、海事人員40余人,漁政部門出動3艘漁政船,以及3艘社會漁船到達現(xiàn)場參加搜尋;4月5日0時30分,地方海事部門又增派了4艘海巡艇參加搜尋;7時起又增加了3名社會搜救人員、調(diào)派5艘漁政艇、5艘漁船投入落水失蹤人員的搜尋工作。經(jīng)全力搜尋,兩名落水失蹤學生的遺體于4月5日11時20分和13時10分先后被打撈出水,至此,事故水域現(xiàn)場搜尋工作基本結(jié)束。

接到事故報告后,省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤、市政府代市長周乃翔和市委常委、秘書長王少東均迅速指示有關(guān)部門抓緊搜救落水失蹤人員,全力搶救傷者,認真做好家屬安撫和善后工作;蘇州市政府副秘書長陸偉躍、朱國強,以及蘇州市安監(jiān)局和旅游局主要領(lǐng)導、市交運局、市公安局、市監(jiān)察局、省地方海事局、太湖漁管辦、蘇州地方海事局、市消防支隊等部門有關(guān)領(lǐng)導在事發(fā)當天下午先后趕到事發(fā)現(xiàn)場,指揮和協(xié)調(diào)救援工作。吳中區(qū)政府區(qū)長金潔,以及區(qū)委、區(qū)政府其他在家領(lǐng)導、相關(guān)部門領(lǐng)導接到報告后,都迅速趕到現(xiàn)場組織指揮事故救援和善后處理等工作。正在國外招商的吳中區(qū)委書記俞杏楠接到報告后,對事故傷員救治等提出了具體要求,并提前回國處理事故善后等工作。到4月4日18時,在開展湖面現(xiàn)場搜尋的同時,蘇州市和吳中區(qū)已經(jīng)組成了一支有120余人的事故調(diào)查與善后處理工作力量。

4月5日晚,金潔區(qū)長等吳中區(qū)領(lǐng)導專程看望并慰問部分遇難者家屬。4月6日上午,吳中區(qū)政府又派專人赴上海瑞金醫(yī)院看望兩名受傷同學;下午,蘇州市政府浦榮皋副市長專門到事故調(diào)查組駐地金庭鎮(zhèn),具體指導事故調(diào)查和善后處理工作,并與上海交通大學領(lǐng)導溝通有關(guān)情況;18—21時,浦榮皋副市長參加了與遇難者家屬見面會,向家屬介紹事故調(diào)查初步進展情況,答復家屬有關(guān)問題;22—24時,蘇州市政府代市長周乃翔、副市長黃欽、浦榮皋和吳中區(qū)區(qū)長金潔等領(lǐng)導在調(diào)查組駐地與市、區(qū)各相關(guān)部門領(lǐng)導,進一步研究事故調(diào)查處理和善后等具體工作。4月7日晚,浦榮皋副市長再次與家屬見面交流,并就事故善后賠償?shù)燃覍訇P(guān)心的問題進行溝通。吳中區(qū)宣傳部門于事故發(fā)生當日的18時發(fā)出第一個新聞通稿,24時召開了有16家媒體參加的信息發(fā)布會;4月5日再次召開了有23家媒體參加的信息發(fā)布會,向媒體及公眾介紹事故調(diào)查進展等相關(guān)情況。與此同時,由當?shù)卣M成的五個善后工作小組全面開展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付協(xié)商等善后工作,4月10日上午,4名遇難者遺體火化。隨后不久,3名受傷學生也先后治愈出院。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)調(diào)查取證和現(xiàn)場勘察基本情況

事故發(fā)生后,蘇州市地方海事局當場扣留了肇事船只。海事和公安部門先后對“4?4”水上交通事故予以立案偵查,分別對3名肇事船駕駛員和其他相關(guān)人員進行了筆錄取證。4月5日,當?shù)毓膊块T對3名肇事船駕駛?cè)藛T進行控制;4月6日上午,向3名肇事船駕駛?cè)藛T發(fā)出刑事傳喚書;6日下午,對3名肇事船駕駛?cè)藛T實施刑事拘留。4月7日,蘇州地方海事部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對事故作出《內(nèi)河交通事故調(diào)查結(jié)論書》。蘇州市和吳中區(qū)其他有關(guān)職能部門根據(jù)工作職能分別對事故相關(guān)情況進行了調(diào)查,結(jié)果如下:

1.根據(jù)氣象部門提供資料,事故發(fā)生時的石公山太湖水域風向西南,等級4-5級,天氣晴朗,能見度良好。

2.海事部門對“蘇射陽機03293”與“蘇鹽貨90385”兩船拖帶用的纜繩進行了勘察和實載試驗,并經(jīng)相關(guān)當事人指認,“蘇射陽機03293”與“蘇鹽貨90385”的拖纜長度為16.8米。據(jù)此推斷:這兩貨船當時實際拖掛距離應為14.8米左右。

3. 事故發(fā)生后,海事部門對現(xiàn)場進行了勘察,“蘇蘇快299”快艇上有救生衣9件,無救生圈。另經(jīng)調(diào)查取證,事故發(fā)生時,“蘇蘇快299”上的所有人員均未穿戴救生衣;事故發(fā)生后,也未使用救生衣等施救。該快艇核定載人10人,實載客8人。

4.經(jīng)公安部門委托,4月5日司法鑒定所作出司法鑒定檢驗報告書:經(jīng)對鳳克爾血液乙醇含量鑒定,鳳克爾的血液乙醇濃度為54mg/100ml,屬于酒后駕駛。

(二)直接原因

根據(jù)調(diào)查組的調(diào)查與分析,事故發(fā)生的直接原因是:“蘇蘇快299”快艇駕駛員酒后駕駛,對“蘇射陽機03293”與“蘇鹽貨90385”兩船之間是否存在拖帶纜繩情況判斷錯誤,冒險從兩船之間快速穿越,導致快艇與拖帶纜繩發(fā)生碰撞,造成快艇上的人員傷亡和落水;發(fā)生碰撞后,快艇及兩拖船駕駛員均未立即停船觀察碰撞后果及人員情況,落水人員未得到施救,致使事故后果擴大。

(三)間接原因

1.蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司安全管理主體責任落實不到位。蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司在對快艇實行公司化集中管理中,雖然制定了《旅業(yè)公司船舶安全管理》等一系列相關(guān)制度,并與船主簽訂了安全責任書等,但在日常執(zhí)行過程中,特別是在禁止酒后駕駛、有效穿戴救生衣、督促駕駛?cè)藛T安全駕駛等制度方面管理不到位,對快艇經(jīng)營人員的安全教育與現(xiàn)場管理不到位。

2.三山島碼頭和水上安全監(jiān)管存在一定缺失。根據(jù)調(diào)查,本批旅游團25人分乘三艘快艇先后從三山島秦家浜碼頭到石公山碼頭,其中有兩艘快艇上的乘坐人員在船舶行駛過程中沒有穿戴救生衣,包括發(fā)生事故的“蘇蘇快299”快艇。清明節(jié)日期間,當?shù)卣昂J?、安監(jiān)、旅游部門對從事太湖游客服務的快艇碼頭及相關(guān)水域的現(xiàn)場安全監(jiān)管重視不夠,缺乏碼頭安全管理力量,現(xiàn)場安全管理責任不夠落實,缺乏對快艇駕駛員和旅客穿戴救生衣、快艇駕駛員酒后駕駛、航道內(nèi)運輸船舶拖掛等違法違規(guī)行為的現(xiàn)場有效監(jiān)管措施。

3.上海稻草人旅行社有限公司未采取防止危害發(fā)生的相關(guān)預防措施。作為這次學生旅游活動的組團旅行社,在組織旅游團隊改變行程后,旅行社對乘坐太湖快艇的安全風險估計不足,未嚴格執(zhí)行《旅行社條例》第39條的規(guī)定,未督促快艇駕駛員提醒、或直接督促旅游團成員上船后應當穿戴好救生衣、或采取其他防止危害發(fā)生的措施。

(四)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認為:吳中區(qū)太湖水域“4?4”事故是一起船舶駕駛?cè)藛T嚴重違規(guī)駕駛造成的重大水上交通責任事故。

五、對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議

(一)鳳克爾,“蘇蘇快299”快艇駕駛員,違反規(guī)定酒后駕駛;航行在能見度良好的開闊水面上,未采取正規(guī)了望,未能及時發(fā)現(xiàn)“蘇射陽機03293”與“蘇鹽貨90385”兩船之間的拖帶纜繩,造成“蘇蘇快299”快艇與拖帶纜繩發(fā)生碰撞;航行中,沒有寬裕地讓出與拖帶中兩艘貨船的安全距離,選擇了從兩船之間穿越的航行路線;未采用安全航速行駛,以致發(fā)生緊迫局面和碰撞危險時難以采取有效避讓措施;未履行督促乘客穿著救生衣責任;碰撞發(fā)生后,對有無人員落水未能及時準確判斷,應對事故發(fā)生負直接主要責任。建議司法機關(guān)對其依法逮捕,追究刑事責任和民事責任。

(二)張興付、王以貴,分別為“蘇射陽機03293”和蘇鹽貨90385”駕駛員。這兩人在貨船拖帶駕駛過程中,采用了獨纜拖帶的不正確拖帶方式,未采取必要的安全措施;航行中,未保持正規(guī)了望,未隨時注意周圍環(huán)境,未能及時發(fā)現(xiàn)“蘇蘇快299”快艇;兩船未按規(guī)定配備船員;碰撞事故發(fā)生后,兩船未立即停止航行觀察碰撞后果,擅自駛離事故現(xiàn)場,應對事故發(fā)生負次要責任。建議司法機關(guān)依法追究張興付和王以貴的刑事責任和民事責任。

(三)蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司,對集中管理的快艇的日常安全管理主體責任落實不到位,在執(zhí)行禁止酒后駕駛、有效穿戴救生衣等日常管理、碼頭管理等制度方面存在缺失,對快艇經(jīng)營人員的安全教育不到位,特別是在當?shù)睾J虏块T發(fā)出整改通知后,仍未切實有效整改安全隱患,應對事故發(fā)生負領(lǐng)導和管理責任。建議按照人事管理權(quán)限對相關(guān)責任人進行處理:

1.方光明,蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司快艇管理辦公室主任,作為具體負責快艇日常安全管理的部門領(lǐng)導,履行快艇日常安全工作職責不到位,放松對快艇及其駕駛?cè)藛T的日常安全教育和安全監(jiān)督檢查,應對事故發(fā)生負重要管理責任。建議給予其撤銷行政職務處分。

2.繆金龍,蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司分管副經(jīng)理,作為公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導,履行安全生產(chǎn)工作職責不力,對快艇管理辦公室日常管理職責和安全管理規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位,應對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過處分。

3.金佳林,蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司法定代表人、總經(jīng)理,作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人,在落實公司日常安全管理主體責任方面存在缺陷,對公司快艇管理辦公室日常職責行使情況以及安全管理規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力,應對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權(quán)限對其進行誡勉談話。

(四)吳中區(qū)東山鎮(zhèn)政府,作為三山島交通、旅游和碼頭安全管理的屬地政府,雖然建立了政府各級領(lǐng)導的安全管理責任制,落實了節(jié)日期間的安全值班制度,但對清明節(jié)日期間快艇旅客碼頭現(xiàn)場安全管理制度不夠健全和相關(guān)制度執(zhí)行不力的情況缺乏有效監(jiān)管,應對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任和安全監(jiān)管責任。建議對相關(guān)責任人進行處分:

肖衛(wèi)源,吳中區(qū)東山鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,作為分管當?shù)亟煌ú块T的領(lǐng)導,履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”職責不夠到位,對交通運輸企業(yè)現(xiàn)場安全管理制度不夠健全和執(zhí)行不力的情況缺乏有效監(jiān)督,應對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議給予其行政警告處分。

(五)萬挺,蘇州地方海事局城區(qū)海事處太湖海事所副所長,作為海事部門具體負責事故水域安全監(jiān)管的負責人,在貫徹落實上級部門關(guān)于清明節(jié)日期間太湖通航水域安全監(jiān)督的工作要求不夠有力,對太湖內(nèi)河航道運輸船舶現(xiàn)場監(jiān)管不夠有力,應對事故發(fā)生負監(jiān)管責任。建議給予其行政警告處分。

(六)宋曉華,吳中區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長,在督促有關(guān)部門貫徹落實上級政府關(guān)于做好清明節(jié)日期間交通和旅游綜合安全監(jiān)管的工作要求不夠有力,應對事故發(fā)生負有一定綜合監(jiān)管責任。建議按照干部管理權(quán)限對其進行誡勉談話。

(七)上海稻草人旅行社有限公司,未認真執(zhí)行《旅行社條例》第39條的規(guī)定,未認真履行協(xié)助快艇駕駛員督促團隊游客穿戴救生衣的義務,對事故的發(fā)生負有一定責任。建議該旅行社屬地旅游行政管理部門依據(jù)相關(guān)法規(guī)對其進行處理。

六、整改工作建議

(一)開展太湖快艇和碼頭安全管理整治。建議當?shù)卣捌浜J?、旅游等行業(yè)行政管理部門、水上安全監(jiān)管等職能部門認真吸取事故教訓,針對太湖水域用于載客運輸?shù)母黝惪焱У却贿M行安全整治,成立專業(yè)公司落實各類船只的安全生產(chǎn)管理主體責任,建立健全快艇船只駕駛?cè)藛T的安全作業(yè)規(guī)程和安全培訓教育等制度;進一步規(guī)范快艇航線和旅游碼頭??糠秶?,優(yōu)化碼頭與航線設(shè)置,加強在碼頭岸邊督促快艇駕駛?cè)藛T乘船旅客的安全檢查和防范措施責任的落實。

(二)太湖旅業(yè)公司應加強主體責任落實。企業(yè)主要領(lǐng)導要高度重視水上交通運輸安全管理,加強和完善各類載客旅游船只的安全管理制度,經(jīng)常檢查各項安全管理制度落實情況;進一步完善水上應急處置預案并開展定期演練,提高船員應急處置和搜救能力;加強船艇碼頭的日常檢查和管理,采取切實有效措施,確保“乘員不穿戴救生衣不開船、船員酒后不駕駛和安全注意事項告知”等相關(guān)制度的嚴格執(zhí)行;進一步加強對船員的安全駕駛技能、水上交通安全法規(guī)和船舶安全航行專業(yè)知識培訓與教育,杜絕發(fā)生安全事故。

(三)進一步加強水上交通安全監(jiān)管。建議太湖旅游度假區(qū)管委會和相關(guān)地方政府、地方海事部門認真吸取“4?4”事故教訓,強化對太湖景區(qū)、旅游快艇航行運輸水域的日常安全監(jiān)管,尤其要加強節(jié)假日和旅游旺季等時期的水面安全監(jiān)管與執(zhí)法力度,強化對快艇和其他旅游船只的日常安全檢查,加強對太湖水域各類貨運船只規(guī)范航行的安全監(jiān)督,確保太湖風景區(qū)水上交通安全。

(四)完善太湖水域應急能力建設(shè)。建議地方政府和有關(guān)部門加強太湖水域應急救援力量建設(shè),增加太湖搜救中心的應急快艇配備,增加應急隊伍人員;對于旅游車船管理公司的所有營運船只,除了配備救生圈、救生衣、滅火器等必要的救生設(shè)施外,增配救生桿、救生包、對講機、GPS定位儀等應急處置設(shè)備;加強社會化應急隊伍和專業(yè)化水上救援隊伍建設(shè),完善全社會應急管理機制。

(五)開展旅游安全領(lǐng)域大檢查。建議各級政府及旅游、交通、公安、園林、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)等各相關(guān)職能部門和相關(guān)景點、景區(qū)單位迅速組織開展旅游景區(qū)、景點的安全設(shè)施、安全秩序、安全管理大檢查,突出檢查涉水旅游項目、景區(qū)水面的安全狀況,健全和落實涉水旅游項目的岸邊安全把關(guān)制度,全面告知和督促游客在涉水旅游項目中穿戴救生衣;加強旅游旺季重點景區(qū)的安全監(jiān)管,加強風險評估與防范,加大監(jiān)督檢查頻次,確保不發(fā)生安全事故。

附件:1.蘇州市吳中區(qū)太湖水域“4?4”水上交通事故調(diào)查組人員

2.事故傷亡人員基本情況