一、事故經(jīng)過

2013年5月26日下午2：00左右，維修煉鐵一車間機燒鉗工班員工曾冬明在老區(qū)加熱爐預進行割炬切割作業(yè)的時候，割炬點燃火后發(fā)現(xiàn)割炬未連通氧氣，于是叫正在現(xiàn)場的機燒電工班員工周青幫忙去開啟氣瓶氧氣。周青在開啟氧氣壓力表頂針后，見曾冬明示意氧氣仍未連通，便直接用扳手去開啟氧氣瓶開關閥柄，隨即發(fā)生曾東明被手持割炬皮管連接處皮管爆裂、回火灼傷到左手及肚皮部位的微傷事故。

二、原因分析

1、曾冬明未在提前確認氧氣是否通氣并未在割炬熄火狀態(tài)下就進行氧氣通氣操作，燃燒狀態(tài)乙炔氣體在皮管內(nèi)氧氣突然直通的情況下，由于吸附作用反串回割炬在管道內(nèi)暗燃，遇混合氣體（氧氣及氧氣皮管內(nèi)殘余空氣）瞬間便產(chǎn)生燃、爆，直接在割炬與氧氣皮管連接部位處（鐵絲捆扎部位，管壁已較單?。┍褯_出燒傷到人，是導致事故發(fā)生的主要原因。

2、曾冬明現(xiàn)場使喚電工幫助進行割炬通氣操作，且由于自己對氣割作業(yè)風險辨識不到及他人操作不當原因造成自身被燒傷，是事故發(fā)生的次要原因。

3、電工班員工周青在未先關閉氧氣壓力表頂針狀態(tài)下，直接用扳手開啟氧氣瓶開關閥柄，導致氧氣在無調(diào)壓狀態(tài)下直通進入割炬，是形成混合氣遇火燃爆并沖裂皮管、銅接頭、導致皮管燃燒并甩尾燒傷到人的直接原因。

4、車間、班組對現(xiàn)場作業(yè)安全操作規(guī)范流程的執(zhí)行缺乏有效檢查、互保、監(jiān)管，對員工作業(yè)指導書知識的有效普及率缺少應有的程度掌控，是導致本次事故發(fā)生的管理原因。

5、廠部安環(huán)生產(chǎn)技術科對現(xiàn)場作業(yè)違章、執(zhí)行規(guī)范及事故舉一反三的重視、檢查、落實程度不高，在5月25日同區(qū)域地點發(fā)生類似事件的同時，未能就事造勢，加大教育及檢查力度，去有效的督促、落實執(zhí)行防范措施，是本次事故發(fā)生的次要管理原因。