一、事故經(jīng)過
2013年11月4日22:50左右，煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間4#轉(zhuǎn)爐出完第J441309006爐次鋼水并倒渣后，出鋼工將渣罐車開至轉(zhuǎn)爐爐體下方，22:53左右轉(zhuǎn)爐進(jìn)行濺渣護(hù)爐操作，22:54左右轉(zhuǎn)爐下渣罐內(nèi)液態(tài)渣突然飛濺（通過查看現(xiàn)場監(jiān)控錄像判斷），濺起的爐渣將正在爐下清理軌道衛(wèi)生的吹氣工張偉灼燙傷，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，隨后將張偉送醫(yī)院救治。
??? 二、原因分析
（一）直接原因
1、轉(zhuǎn)爐爐下?lián)踉濉t體裙罩板上粘附鋼渣，在轉(zhuǎn)爐濺渣護(hù)爐時(shí)，粘附的鋼渣與轉(zhuǎn)爐溢出的濺渣一起掉落在轉(zhuǎn)爐下方盛有液態(tài)渣的渣罐中，導(dǎo)致液態(tài)渣飛濺燙傷作業(yè)人員。
2、吹氣工張偉未與同爐座的渣包車工取得聯(lián)系，單獨(dú)進(jìn)入爐下清理軌道衛(wèi)生，互保落實(shí)不到位，違反了煉鋼廠《轉(zhuǎn)爐二車間安全點(diǎn)巡檢制度》第6.3條“爐下清理衛(wèi)生，同爐座鋼、渣包車工互?！钡囊?guī)定。
3、煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間4#轉(zhuǎn)爐在濺渣護(hù)爐時(shí)，出鋼工將盛裝液態(tài)渣的渣包車移動(dòng)至爐下，對爐下衛(wèi)生清理工作帶來不安全的作業(yè)環(huán)境。
（二）間接原因
1、煉鋼廠轉(zhuǎn)爐冶煉工藝變更后，倒渣程序出現(xiàn)變化，為方便二次倒渣，在濺渣護(hù)爐時(shí)需要把渣包車開至爐下，轉(zhuǎn)爐二車間未能識(shí)別出擋渣板和轉(zhuǎn)爐裙罩板上粘附的鋼渣、濺渣護(hù)爐時(shí)轉(zhuǎn)爐濺渣掉落到盛裝液態(tài)渣的渣罐中可能造成液態(tài)渣飛濺傷人的風(fēng)險(xiǎn)，對人員進(jìn)入爐下清理軌道衛(wèi)生作業(yè)造成的嚴(yán)重后果預(yù)見不足。
2、煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間對爐下軌道區(qū)域衛(wèi)生清理作業(yè)制度存在缺陷。
3、煉鋼廠、轉(zhuǎn)爐二車間安全管理不到位，對日?，F(xiàn)場作業(yè)過程的關(guān)注力度不夠。
三、事故防范及整改措施
（一）煉鋼廠立即組織對吹氣工、排渣工作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行全面修訂評審，完善爐下清理衛(wèi)生等相關(guān)作業(yè)規(guī)范，評審?fù)戤吅蠼M織所有吹氣工、排渣工進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考試，確保人人過關(guān)。（整改完成日期：11月30日前，責(zé)任人：向華）
（二）煉鋼廠立即組織對生產(chǎn)各工序可能存在的危害因素進(jìn)行全方位排查、梳理并制定切實(shí)有效的防范措施。（整改完成日期：11月30日，責(zé)任人：向華）
（三）煉鋼廠針對所有技術(shù)、工藝、材料發(fā)生變更后，必須及時(shí)制定變更方案，進(jìn)行危害因素辨識(shí)和相應(yīng)控制措施的制定，確保各級風(fēng)險(xiǎn)在受控狀態(tài)下。
（四）規(guī)范爐下操作：
1、煉鋼廠轉(zhuǎn)爐在冶煉和濺渣護(hù)爐過程中，嚴(yán)禁任何人員進(jìn)入爐下從事任何作業(yè)；
2、煉鋼廠轉(zhuǎn)爐車間當(dāng)班值班長利用停爐、補(bǔ)爐的時(shí)間安排與組織好人員到爐下集中清理衛(wèi)生，作業(yè)前轉(zhuǎn)爐傾動(dòng)操作應(yīng)集中控制，然后在主控室傾動(dòng)操作臺(tái)掛牌（嚴(yán)禁任何人員傾動(dòng)轉(zhuǎn)爐），并將鋼、渣包車開離距爐前爐后擋火門正下方5m以外方可作業(yè)；
3、定期清理轉(zhuǎn)爐爐下?lián)踉鼔?、擋渣板結(jié)渣；爐下?lián)踉鼔?、擋渣板變形時(shí)須利用停爐時(shí)間安排檢修更換，以減少爐下軌道四周積渣過多。
（五）煉鋼廠加強(qiáng)日常作業(yè)和檢修過程的信息交流和溝通，落實(shí)安全互保，對現(xiàn)場作業(yè)做到互相監(jiān)督、互相提醒，共同確保作業(yè)安全。
（六）煉鋼廠、轉(zhuǎn)爐二車間加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)和檢修過程的監(jiān)管，從嚴(yán)查處、打擊各類違章、違規(guī)行為。
四、責(zé)任劃分及處理意見
根據(jù)《2013年九江萍鋼鋼鐵有限公司安環(huán)工作要點(diǎn)》、《九鋼公司2013年安環(huán)考核方案》等規(guī)定，對事故責(zé)任作出如下劃分并提出以下處理意見：
（一）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間甲班吹氣工張偉未與渣包車工取得聯(lián)系，建立互保，單獨(dú)進(jìn)入爐下清理軌道衛(wèi)生，違反聯(lián)?；ケＶ贫?，考核1000元。
（二）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間甲班排渣工易剛作為互保人，對張偉的作業(yè)行為監(jiān)護(hù)不到位，考核1000元。
（三）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間值班長陳前，主管爐下工作，對班組日常安全管理不嚴(yán)，現(xiàn)場作業(yè)安全互保落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，考核1000元。
（四）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間甲班作業(yè)長湯贇，負(fù)責(zé)橫班全面工作，對班組日常安全管理不嚴(yán)，現(xiàn)場作業(yè)安全互保落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，給予其行政警告處分，考核1000元，并建議免去其作業(yè)長職務(wù)。
（五）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間4#轉(zhuǎn)爐爐長葉鵬，負(fù)責(zé)4#轉(zhuǎn)爐全面工作，對班組日常安全管理不嚴(yán)，現(xiàn)場作業(yè)安全互保落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，給予其行政記過處分，考核3000元，并建議免去其爐長職務(wù)。
（六）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間副主任繆淦萍，對車間生產(chǎn)安全工作全面負(fù)責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制，疏于安全管理，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，給予其行政記大過處分，考核18000元。
（七）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間主任何偉宏，對本車間安全工作全面負(fù)責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制，疏于安全管理，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，給予其行政記過處分，考核9000元。
（八）煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間安全員江亮、煉鋼廠安環(huán)辦新區(qū)片主管安全員曾亮對此次事故負(fù)有直接管理責(zé)任，各考核2000元。
（九）考核煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間甲班事故班組人均500元，考核轉(zhuǎn)爐二車間其他班組人均300元，考核煉鋼廠其他車間人均100元。
（十）煉鋼廠安全主辦謝積榜，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，對此次事故負(fù)有直接管理責(zé)任，考核3000元。
（十一）煉鋼廠主管安全副廠長夏贊平，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，對此次事故負(fù)有主要管理責(zé)任，給予其行政警告處分，考核10000元。
（十二）煉鋼廠廠長向華作為煉鋼廠第一負(fù)責(zé)人，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，給予其行政警告處分，考核10000元。
（十三）其他責(zé)任人員由煉鋼廠內(nèi)部處理。????????
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