1、事故經(jīng)過(guò)：
×年×月×日，××××發(fā)電有限責(zé)任公司，發(fā)生一起由于運(yùn)行人員輸錯(cuò)風(fēng)量偏置指令，導(dǎo)致鍋爐燃燒惡化而滅火的誤操作事故。
×值副機(jī)長(zhǎng)（副值）張××所在機(jī)組裝機(jī)容量為300MW，早晨08：00接班后，機(jī)組負(fù)荷240MW，發(fā)現(xiàn)鍋爐送風(fēng)量偏低，煙氣含氧量小。當(dāng)時(shí)送風(fēng)機(jī)風(fēng)量偏置為－0.5，按照正常調(diào)整，風(fēng)量偏置由－0.5改為0.5就能滿足鍋爐燃燒的需要。此時(shí)，張××將送風(fēng)機(jī)風(fēng)量偏置－0.5改為5后，就改翻到過(guò)熱器溫度畫(huà)面進(jìn)行汽溫調(diào)整。30秒后，爐膛負(fù)壓波動(dòng)，火焰電視發(fā)暗，鍋爐燃燒惡化，最終導(dǎo)致鍋爐滅火。張××此時(shí)意識(shí)到發(fā)生誤操作，但為時(shí)已晚。
2、事故原因：
發(fā)生這次誤操作事故的直接原因是人員的安全意識(shí)薄弱引起的，主要表現(xiàn)如下：
（1）運(yùn)行人員精神狀態(tài)不佳，操作隨意性強(qiáng)。事故發(fā)生在接班后不到5分鐘，事后分析，張××交待，晚上沒(méi)有休息好，上班時(shí)精力不集中。
（2）重要操作沒(méi)有向上匯報(bào)。重要操作應(yīng)該向機(jī)長(zhǎng)（主值）匯報(bào)，據(jù)當(dāng)時(shí)情況，機(jī)長(zhǎng)（主值）對(duì)張××的操作一無(wú)所知。事后才知道有人對(duì)風(fēng)量偏置進(jìn)行了修改。
（3）重要操作沒(méi)有三秒思考。張××對(duì)參數(shù)修改前沒(méi)有三秒思考，修改后沒(méi)有等到參數(shù)的變化就改翻到其他畫(huà)面。
3、防范措施：
（1）運(yùn)行人員保持良好的精神狀態(tài)。值長(zhǎng)和機(jī)長(zhǎng)（主值）對(duì)本班人員的精神狀態(tài)應(yīng)該了解，對(duì)狀態(tài)不佳的人員，當(dāng)班期間盡量少安排工作。
（2）交、接班30分鐘前后，不要進(jìn)行大型操作，不得已的操作應(yīng)當(dāng)征得值長(zhǎng)和主值同意后進(jìn)行。
（3）重要操作必須匯報(bào)，影響機(jī)組運(yùn)行安全穩(wěn)定的操作，應(yīng)當(dāng)有監(jiān)護(hù)。
（4）養(yǎng)成三秒思考的習(xí)慣。不論是電氣和機(jī)械操作，還使畫(huà)面操作，運(yùn)行人員應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成三秒思考的習(xí)慣。
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