2017年9月2日15時(shí)40分許，江蘇東升水務(wù)建設(shè)工程有限公司在市洋河新區(qū)太皇河水域進(jìn)行水草打撈作業(yè)過(guò)程中，自動(dòng)割草船翻覆，致1人淹溺死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)宿遷市人民政府授權(quán)，市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、交通局、市洋河新區(qū)管委會(huì)組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，對(duì)該事故依法進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位情況

江蘇東升水務(wù)建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：東升公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321300740694183W,住所：宿遷市運(yùn)河南路58號(hào)。企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：孫明，注冊(cè)資本：5180萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程安裝，河道保潔、管網(wǎng)維修養(yǎng)護(hù)、水生態(tài)修復(fù)、水利工程設(shè)施運(yùn)行管理等。

根據(jù)《關(guān)于市區(qū)河道水草打撈處置工作辦公會(huì)的會(huì)議紀(jì)要》（宿遷市人民政府市長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要第32號(hào)）安排，“市水務(wù)集團(tuán)是市區(qū)應(yīng)急水草打撈工作的實(shí)施主體，應(yīng)急打撈費(fèi)用由各區(qū)負(fù)責(zé)。”“在水草生長(zhǎng)旺季、各區(qū)無(wú)法解決時(shí)，與市水務(wù)局及時(shí)對(duì)接，由市水務(wù)局統(tǒng)一調(diào)度應(yīng)急打撈工作，通知市水務(wù)集團(tuán)進(jìn)行打撈作業(yè)，確保雜草打撈工作有序開(kāi)展?！?/p>

東升公司是宿遷水務(wù)集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)：市水務(wù)集團(tuán)）的子公司，具體負(fù)責(zé)實(shí)施市水務(wù)集團(tuán)承擔(dān)的市區(qū)應(yīng)急水草打撈業(yè)務(wù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年9月1日市水務(wù)集團(tuán)接到市水務(wù)局“宿遷市中心城區(qū)河道水草打撈專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)單”（編號(hào)：2017-22），要求市水務(wù)集團(tuán)清掃和打撈市洋河新區(qū)太皇河（太黃河路—夢(mèng)都大道段）河道中的水草、水葫蘆、蘆葦?shù)人s草及河面垃圾。東升公司于9月1日當(dāng)天把2號(hào)自動(dòng)割草船調(diào)運(yùn)到太皇河水域（南大街路太皇河橋北側(cè)），公司水草打撈人員潘亮（事故中死者，男，24歲，宿城區(qū)幸福社區(qū)人）負(fù)責(zé)操作2號(hào)自動(dòng)割草船，并安排了胡繼品、陳美玲、馬翠蓮三人在岸邊協(xié)助清理雜草。

9月2日下午2點(diǎn)半左右，潘亮到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，操作自動(dòng)割草船進(jìn)行水草打撈作業(yè)。至下午3點(diǎn)40分左右，潘亮已經(jīng)操作自動(dòng)割草船聚攏、打撈了七八船雜草。因?yàn)榍捌陔s草卸在了西岸邊水中，在繼續(xù)進(jìn)行水草打撈作業(yè)時(shí)，潘亮駕駛自動(dòng)割草船從作業(yè)水域西南角向水域東岸作業(yè)，在向東岸卸草過(guò)程中自動(dòng)割草船發(fā)生翻覆。

（二）救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即下水施救，撥打了110、120急救電話，并攔住經(jīng)過(guò)的吊車(chē)進(jìn)行救援，潘亮被救上岸時(shí)已經(jīng)死亡。接報(bào)后，洋河新區(qū)公安、環(huán)安局等部門(mén)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)均在第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)處置及善后工作。

（三）善后處理情況

經(jīng)事故雙方協(xié)商一致，雙方簽訂了賠償協(xié)議，由東升公司向死者家屬支付喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和保險(xiǎn)等，死者及時(shí)安葬。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

1、操作不當(dāng)。東升公司水草打撈人員潘亮作業(yè)過(guò)程中未將船舶停穩(wěn)后再升起后輸送艙卸草，而是在操作船舶調(diào)整船舶方向的同時(shí)升起后輸送艙卸草，導(dǎo)致船舶出現(xiàn)傾斜，在岸邊人員大聲提醒的情況下，潘亮未能采取正確的應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致船舶翻覆時(shí)其被困在船舶駕駛艙沉到水下。

2、作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良。東升公司進(jìn)行水草打撈作業(yè)時(shí)，作業(yè)水域水草多，部分河岸河水較淺不宜?？俊?/p>

（二）事故間接原因

1、安全操作規(guī)程不健全。東升公司制定的《江蘇東升水務(wù)建設(shè)工程有限公司河道保潔船操作規(guī)程及安全作業(yè)注意事項(xiàng)》中，涉及使用船舶作業(yè)的僅有操作者的服裝要求（水上操作人員必須穿戴救生衣）和不準(zhǔn)操作船舶的四種情形，沒(méi)有對(duì)員工操作的具體安全注意事項(xiàng)、操作流程等作出規(guī)定。

2、沒(méi)有認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。東升公司在安排員工到新的作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

3、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除船舶操作人員違反公司規(guī)定，未穿戴救生衣進(jìn)行水上作業(yè)的隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇東升水務(wù)建設(shè)工程有限公司“9?2”淹溺事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議

1、東升公司，事故中水草打撈作業(yè)施工單位，安全生產(chǎn)管理工作不到位，崗位安全操作規(guī)程不健全，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的隱患，未能有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。東升公司對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。

2、潘亮，事故中東升公司水草打撈人員，作業(yè)過(guò)程中操作不當(dāng)，在操作船舶調(diào)整船舶方向的同時(shí)升起后輸送艙卸草，導(dǎo)致船舶出現(xiàn)傾斜，未能采取正確的應(yīng)對(duì)措施，同時(shí)違反公司崗位操作規(guī)程規(guī)定，未穿戴救生衣進(jìn)行水上作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在此次事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

五、事故防范和整改措施建議

1、東升公司應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)保護(hù)用品，認(rèn)真分析評(píng)估作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，提出有效的防范措施和事故應(yīng)急措施，完善技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2、此次事故發(fā)生在全國(guó)安全生產(chǎn)大檢查期間，宿遷水務(wù)集團(tuán)公司要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化對(duì)子公司安全生產(chǎn)工作的督促、檢查，指導(dǎo)子公司不斷提升安全生產(chǎn)管理水平，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3、市洋河新區(qū)管委會(huì)要切實(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，維護(hù)本地區(qū)平安、有序的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境。