作業(yè)階段：設(shè)備安裝作業(yè)

事故類(lèi)型：淹溺

主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律

人員傷亡情況：死亡1人

一、事故概況

2008年×月×日，××挖泥船，在港區(qū)施工。駕駛臺(tái)有船長(zhǎng)張某和三副車(chē)某，值班水手蔡某、王某、雷某三人在甲板清理左耙頭石頭。耙頭內(nèi)充填著粘土混夾石頭，在耙頭下難以清除，于是雷某和王某就采用站在耙頭上向下穿鋼絲繩的方法，把耙頭內(nèi)的石頭拉出。

當(dāng)鋼絲穿好后，雷某和王某爬到耙頭上，站在沖耙齒的兩條高壓沖水管中間，雷某向駕駛臺(tái)示意絞起耙頭鋼絲，于是駕駛臺(tái)操縱人員開(kāi)始絞起鋼絲。當(dāng)耙頭下方套住石頭的鋼絲受力后，發(fā)出“轟”的一聲巨響，船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)左耙頭與耙管接口處斷開(kāi)，耙頭向下砸到了耙頭平臺(tái)與舷邊欄桿上，整個(gè)平臺(tái)被砸歪，耙頭、舷邊欄桿和耙頭上的兩名水手（王某和雷某）全部墜海。船長(zhǎng)馬上操左滿(mǎn)舵，并把左舵角降到零；同時(shí)打開(kāi)廣播，拉響人落水警報(bào)，通知全船左舷又人落水，并打開(kāi)兩舷探照燈搜尋。其他船員聽(tīng)到巨響及廣播后立即跑到左舷出事位置，拋下救生圈、救生衣進(jìn)行施救。隨后，馬上報(bào)告項(xiàng)目部及當(dāng)?shù)睾Ｊ陆还苤行?，?qǐng)求支援，并聯(lián)系出事區(qū)域附近的船舶參加搜救。

駕駛臺(tái)發(fā)現(xiàn)一名落水者，船長(zhǎng)立即派大副及二副放右舷救生艇駛往落水者區(qū)域，同時(shí)駕駛臺(tái)用探照燈聯(lián)系并指引趕到的“××錨艇”協(xié)助救助落水者。王某被救起，其他船舶繼續(xù)搜救雷某。

此時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)已有多艘施工船舶到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搜救，項(xiàng)目經(jīng)理部的部分人員也隨交通船等趕往現(xiàn)場(chǎng)。搜救范圍擴(kuò)大到9海里。

對(duì)此，項(xiàng)目部調(diào)整搜尋方案，安排潛水員在落水點(diǎn)下水探摸，安排2艘漁船在附近拖網(wǎng)，安排6艘輔助船舶晝夜搜尋，水上搜尋半徑達(dá)到25海里。陸上人員沿海岸邊搜尋80公里，沿途張貼尋人啟事，并通知沿岸派出所和村委會(huì)協(xié)助搜尋。

第二天下午，一艘挖泥船找到溺水者雷某遺體。

二、事故原因分析

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況以及對(duì)項(xiàng)目部、挖泥船有關(guān)人員調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)定事故原因主要有以下方面：

1、直接原因

挖泥船在清理耙頭作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員站在吊起的耙頭上，耙頭在起吊過(guò)程中斷裂，作業(yè)人員隨耙頭落海溺水死亡，是這起事故的直接原因，也是主要原因。

2、間接原因

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，是發(fā)生事故的間接原因，具體體現(xiàn)在：

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在清理耙頭過(guò)程中，作業(yè)人員頻繁攀爬耙頭，并站在吊起的耙頭上違章作業(yè)。

（2）廠(chǎng)家焊接耙管的焊接工藝與焊接質(zhì)量存在缺陷，而挖泥船對(duì)耙管設(shè)備檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)耙管焊縫存在的裂縫，埋下了安全隱患。

（3）耙管已使用14個(gè)月，作業(yè)過(guò)程中受泥、沙、石塊的沖刷，內(nèi)管壁和坡口不深的焊縫嚴(yán)重磨損，削弱了耙管強(qiáng)度。在這種情況下經(jīng)常采用鋼絲拉石頭的方法清理耙頭，超過(guò)耙管薄弱部位的屈服強(qiáng)度極限，加大了耙管上方焊接的裂紋。

三、事故責(zé)任分析及處理

1、雷某是清理耙頭現(xiàn)場(chǎng)指揮者，疏忽大意，站在起吊的耙頭上作業(yè)，違反了起重作業(yè)安全操作規(guī)程（起重物上禁止站人），發(fā)生意外造成死亡，對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任。由于雷某已經(jīng)死亡，不追究其責(zé)任。

2、船舶領(lǐng)導(dǎo)對(duì)船員的安全教育不夠，制止違章作業(yè)的態(tài)度不堅(jiān)決，對(duì)船員在無(wú)防護(hù)欄的舷側(cè)不穿救生衣，站在起吊的耙頭上進(jìn)行違章作業(yè)的行為監(jiān)管不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

四、事故整改措施

在公司范圍內(nèi)進(jìn)行事故通報(bào)，開(kāi)展“安全為我，我要安全”為主題的專(zhuān)項(xiàng)安全活動(dòng)。要求廣大職工認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在任何時(shí)候?qū)Π踩ぷ鞫疾荒艽嬗袃e幸心理、絲毫的疏忽和麻痹大意，要加強(qiáng)船舶基礎(chǔ)管理，制定和完善各項(xiàng)操作規(guī)程，加大安全意識(shí)教育，提高員工安全操作技能，全面落實(shí)各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度。

1、開(kāi)展安全教育，加強(qiáng)個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)和互相保護(hù)意識(shí)，提高員工執(zhí)行安全管理規(guī)章制度、設(shè)備操作規(guī)程及安全措施的自覺(jué)性，堅(jiān)決抵制不良的作業(yè)習(xí)慣。

2、加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的檢查，建立檔案作好記錄。特別是要加強(qiáng)對(duì)施工設(shè)備重要部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)等的安全檢查，掌握設(shè)備的損耗周期，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，做好維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)消除隱患。

3、改善案基支持。對(duì)交由廠(chǎng)家加工修理的重要設(shè)備和關(guān)鍵部件，主管人員要向修理廠(chǎng)家技術(shù)交底，提出工藝、質(zhì)量要求和質(zhì)量驗(yàn)收方法，并做好過(guò)程監(jiān)控和質(zhì)量驗(yàn)收，保證產(chǎn)品質(zhì)量。

4、重新對(duì)船舶耙頭清理作業(yè)進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行裝備改良，修改作業(yè)操作規(guī)程，完善安全控制措施。如：在甲板上做一個(gè)耙頭承托的支座；在操作規(guī)程中增加“耙頭清理作業(yè)人員不能站在吊起的耙頭上、下面”等內(nèi)容。

5、根據(jù)施工特點(diǎn)制定安全措施，做好施工安全技術(shù)交底工作。加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查和監(jiān)督，杜絕“三違”現(xiàn)象，確保作業(yè)安全。