作業(yè)階段：起重作業(yè)
事故類型：溺水傷害
主要事故原因：違章操作
人員傷亡情況：落水失蹤2人，輕傷1人

一、事故概況
2008年×月×日，根據(jù)總包單位的施工生產(chǎn)計(jì)劃，協(xié)作單位安排起重工熊某甲（墩身上安裝起重工）、王某某（橋面起重工），分別帶領(lǐng)熊某乙（墩身上配合人員）及另一名橋面配合人員吊裝G061#移動(dòng)模架的滑移小車，事故起重機(jī)為垂直于江水流方向側(cè)向吊裝。吊車大臂出桿長度為24.20m，工作半徑為15.80m，設(shè)計(jì)最大起重量約為2.7t，移動(dòng)模架滑移小車的實(shí)際重量為2.5t。
16時(shí)45分左右，吊車司機(jī)顏某某在G061#墩上游橋面將橫一小車吊起后，將吊車吊臂旋轉(zhuǎn)至安裝上方時(shí)，為控制吊車旋轉(zhuǎn)慣性，腳踩旋轉(zhuǎn)制動(dòng)剎車，造成吊車車身側(cè)傾，滑移小車落向G061#墩牛腿，導(dǎo)致位于牛腿邊的熊某甲、熊某乙兩人落水失蹤，吊車同時(shí)墜入江內(nèi)。在吊車傾斜的瞬間，吊車司機(jī)顏某某立即跳出駕駛臺落到橋面，受輕傷。
事故發(fā)生后，項(xiàng)目部立即向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局等負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的部門報(bào)告了事故情況，并啟動(dòng)工傷事故應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，安排三艘交通船立即駛往事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行人員搜救，當(dāng)日未搜救到落水人員。次日，又派遣滾鉤船和潛水員趕赴事故現(xiàn)場附近水域進(jìn)行救撈。并設(shè)立三道失蹤人員救撈警戒水域，并及時(shí)聯(lián)系大型起重船對事故吊車進(jìn)行打撈，第二天將事故吊車打撈出水。
二、事故原因分析
事故調(diào)查組經(jīng)事故人證、物證分析和事故現(xiàn)場勘驗(yàn)和調(diào)查，認(rèn)為造成此次事故的原因是：
（一）直接原因
1、吊車司機(jī)違章作業(yè)
（1）吊車司機(jī)違章作業(yè)。吊車司機(jī)違反汽車吊操作規(guī)程“在起吊較重物件時(shí)，應(yīng)先將重物吊離地面10厘米左右，檢查起重機(jī)的可靠性、重物的穩(wěn)定性、綁扎的牢固性，確認(rèn)無誤后方可繼續(xù)起吊”和“起重機(jī)在進(jìn)行滿負(fù)荷或接近滿負(fù)荷起吊時(shí)，禁止同時(shí)進(jìn)行兩種或兩種以上的操作動(dòng)作。起重臂的左右旋轉(zhuǎn)角度都不能超過45°，并嚴(yán)禁斜吊、拉吊和快速起落的規(guī)定”。吊車司機(jī)認(rèn)識到物件重量可能接近滿負(fù)荷起吊時(shí)，未進(jìn)行試吊，直接將物件吊離橋面，旋轉(zhuǎn)至牛腿上側(cè)，且旋轉(zhuǎn)角度大于45°，形同直接安裝。
（2）操作處置不當(dāng)。吊車司機(jī)吊裝過程中，橫移小車旋轉(zhuǎn)至牛腿上方后，未緩慢制動(dòng)轉(zhuǎn)向剎車。
2、起重指揮人員違章指揮
（1）起重指揮人員作業(yè)位置不正確。事發(fā)時(shí)起重指揮人員所處位置不能清楚地看到重物吊裝全過程，吊車司機(jī)不能有效地接受作業(yè)信號。
（2）在不清楚物件重量時(shí)進(jìn)行作業(yè)，吊車司機(jī)操作失誤未加以制止，也是這次事故的主要原因。
（二）間接原因
（1）項(xiàng)目部安全監(jiān)管不到位。項(xiàng)目部雖制定了起重吊裝專項(xiàng)安全措施方案，并對牛腿安裝等重大安全隱患進(jìn)行了分析計(jì)算并制定詳細(xì)的預(yù)控措施，但對滑移小車安裝只說明了安裝方法，對現(xiàn)場起重吊裝作業(yè)安全技術(shù)保障措施落實(shí)不細(xì)致。對現(xiàn)場起重作業(yè)安全監(jiān)管不到位。對分包隊(duì)伍和特種設(shè)備的安全管理不到位。
（2）協(xié)作隊(duì)伍安全管理不到位。
協(xié)作隊(duì)伍起重作業(yè)前未召開班前會(huì)，現(xiàn)場管理人員未對現(xiàn)場的違章作業(yè)行為及時(shí)制止。
（3）總包單位和監(jiān)理單位對起重吊裝作業(yè)的監(jiān)督管理不到位，也是事故發(fā)生的間接原因之一。
三、事故責(zé)任分析及處理
經(jīng)事故調(diào)查組的調(diào)查和分析，認(rèn)為該事故是一起因起重安裝違章作業(yè)，現(xiàn)場安全管理失控，作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)而造成的責(zé)任事故。
1、汽車起重機(jī)司機(jī)顏某某，違章操作，導(dǎo)致起重機(jī)側(cè)翻，對事故負(fù)有直接責(zé)任。給予開除，并責(zé)令該汽車起重機(jī)進(jìn)行清退。
2、現(xiàn)場起重指揮人員王某某和熊某甲未及時(shí)制止起重機(jī)吊車司機(jī)違章作業(yè)，對事故負(fù)有主要責(zé)任。王某某交由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任（后判處有期徒刑1年）；鑒于熊某甲在本次事故中已死亡，免于追究刑事責(zé)任。
3、協(xié)作單位作業(yè)隊(duì)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人范某某對其施工人員安全教育、安全交底不到位，現(xiàn)場監(jiān)管不力，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。給予記大過處分。
4、總包單位項(xiàng)目部未有效履行總包單位責(zé)任，對事故負(fù)有連帶責(zé)任。給予項(xiàng)目經(jīng)理譚某某行政記大過處分；給予項(xiàng)目安監(jiān)部部長梅某某行政記大過處分。
5、監(jiān)理公司未有效履行現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理不到位的責(zé)任。建議給予現(xiàn)場監(jiān)理唐某某行政記大過處分。
6、協(xié)作單位作業(yè)隊(duì)作為事故發(fā)生單位，起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理和作業(yè)人員安全教育不到位，對事故負(fù)有主要責(zé)任。給予經(jīng)濟(jì)處罰人民幣12萬元。
四、事故教訓(xùn)及整改措施
1、事故教訓(xùn)
這是一起由于起重機(jī)械操作人員操作不當(dāng)（多動(dòng)作作業(yè)）；起重指揮人員站位及指揮不當(dāng)?shù)仍?，造成落水失?人，輕傷1人的起重傷害事故。我們要吸取此次事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理：
（1）要加強(qiáng)起重機(jī)械操作人員（尤其是穩(wěn)固性較差的流動(dòng)式起重機(jī)械，如汽車吊、履帶吊等）的安全教育，并保留記錄。操作過程中，禁止同時(shí)多動(dòng)作作業(yè)（同時(shí)變幅、旋轉(zhuǎn)、提升或下鉤）、禁止快速變幅、旋轉(zhuǎn)、提升或下鉤。
（2）起重指揮人員應(yīng)站在視野開闊的位置，所處位置必須能有效觀察到起重吊裝整個(gè)過程，作業(yè)前，要提示有關(guān)輔助作業(yè)人員及吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)的有關(guān)人員注意安全，避讓吊裝的物體，并采取有關(guān)防護(hù)措施。
（3）項(xiàng)目部應(yīng)加強(qiáng)安全監(jiān)管，及時(shí)查驗(yàn)特種作業(yè)人員的持證情況，確保特種作業(yè)人員持有效證件上崗。
2、整改措施
（1）項(xiàng)目工地各施工隊(duì)伍應(yīng)充分汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，徹底分析清楚造成事故的全部原因，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，加強(qiáng)對施工作業(yè)人員的安全教育，加強(qiáng)對協(xié)隊(duì)伍的安全監(jiān)管，確保工程施工安全，杜絕安全事故的再次發(fā)生。
（2）要嚴(yán)格按照國家事故處理“四不放過”原則，讓全體施工人員真正受到安全教育，提高全員安全意識和安全技能。完善特種設(shè)備和特種作業(yè)人員的安全管理制度，舉一反三，對項(xiàng)目所有的設(shè)備、特種作業(yè)人員進(jìn)行全面的清理，對不符合安全條件的堅(jiān)決予以清退和清除，從源頭上保證施工設(shè)備本質(zhì)安全和施工現(xiàn)場作業(yè)的安全。
（3）要進(jìn)一步完善和落實(shí)起重吊裝、水上作業(yè)、高處作業(yè)等危險(xiǎn)性較大作業(yè)的專項(xiàng)安全技術(shù)方案。加大執(zhí)行逐級安全技術(shù)交底制度的力度。督促協(xié)作單位每天的班前會(huì)必須向施工作業(yè)人員交代安全注意事項(xiàng)，要根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求和項(xiàng)目施工的特點(diǎn)，做好施工現(xiàn)場各項(xiàng)安全防護(hù)措施的落實(shí)工作。