2014年10月19日，漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程發(fā)生一起較大淹溺事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失219萬元。

事故發(fā)生后，省政府黃強副省長、市政府唐曉明市長、李永平副市長分別做出重要批示。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定和省市領導批示精神，2014年10月20日，定西市人民政府成立了由副市長李永平任組長，市政府副秘書長馬海同、市安監(jiān)局局長柳生墜任副組長，市監(jiān)察局、市公安局、市人社局、市總工會、市安監(jiān)局、市住建局等部門組成的事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、管理組、技術組三個小組），并邀請市人民檢察院參加，開展事故調查工作。事故調查組通過調查取證、現(xiàn)場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

?一、事故相關單位和工程概況

（一）事故相關單位概況

?1．建設單位：漳縣天華供熱有限責任公司（以下簡稱天華供熱公司）,為獨立法人資格有限責任公司，法人代表劉小華，現(xiàn)有員工20人。于2013年8月注冊成立，2013年11月正式運行，負責漳縣城區(qū)（B區(qū)）居民住宅、商業(yè)及商務辦公用房的供熱。

2．施工單位：西北鋁加工廠動力廠（以下簡稱動力廠），為全民所有制企業(yè)西北鋁加工廠下屬輔助生產(chǎn)廠，不具有獨立法人資格，無管道工程專業(yè)承包資質。主要承擔西北鋁加工廠內部生產(chǎn)和生活所需電、水、風、暖的動力供應和服務以及高壓電氣設備的檢修、試驗等工作，現(xiàn)有職工178人。2014年8月底，動力廠廠長曹全軍抽調管道工、焊工、電工等16名職工，由動力廠生產(chǎn)室副主任張吉鋒帶隊負責到漳縣天華供熱有限責任公司進行供熱管網(wǎng)鋪設工程施工。

（二）工程概況

2014年8月，為漳縣城區(qū)供熱，天華供熱公司決定新鋪設濱河路東工會樓至人事局供熱管道455米，同時對原天華物業(yè)公司商貿街一期路東10號至3號樓、路西18號至23號樓供熱管道435m以及原中鹽甘肅武陽鹽化有限公司貴清園16號樓至東二路供熱管道388m進行拆除改造。隨后，天華供熱公司董事長劉小華與動力廠廠長曹全軍簽訂了《工程施工合同》，合同造價暫定為95萬元，約定最終以實際施工內容結算。工程于9月1日開始施工，至10月18日，新鋪設管道尚余30米未完工。

同時，天華供熱公司組織職工供熱前對中鹽甘肅武陽鹽化有限公司原2592m供熱管網(wǎng)進行檢修。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

10月7日，天華供熱公司在對中鹽甘肅武陽鹽化有限公司原供熱管網(wǎng)進行檢修時，發(fā)現(xiàn)位于漳縣人民廣場十字街東北角管道檢查井內的供排水熱補償器存在漏水現(xiàn)象，決定對熱補償器進行更換。由于天華供熱公司無施工能力，公司經(jīng)理邊防向正在進行新管網(wǎng)鋪設和舊管網(wǎng)改造的動力廠施工負責人張吉鋒提出，要求由動力廠對兩個熱補償器進行更換，費用施工后再行結算，張吉鋒于是電話向動力廠廠長曹全軍進行了匯報，曹全軍同意由張吉鋒與邊防協(xié)商后施工。

?2014年10月18日下午14：30，按照動力廠生產(chǎn)室副主任張吉鋒安排，動力廠施工人員劉建文、劉學斌來到漳縣人民廣場十字街東北角管道檢查井，準備用乙炔氧氣氣焊機對檢查井內直徑為480mm的供、回水管道上原熱補償器進行切割拆除后，重新更換新的熱補償器。當劉建文、劉學斌用氣焊機在管道上打開孔眼后，管道內積水從孔中噴出，?由于出水量較多，無法進行施工，兩人于是又在管道上打了幾個孔眼排水后，停止施工等第二天排水后再行施工。

10月19日上午8：30，動力廠施工人員劉建文、劉學斌2人再次來到漳縣人民廣場十字街東北角管道檢查井，繼續(xù)進行熱補償器更換作業(yè)。天華供熱公司經(jīng)理助理鄭建仁安排天華供熱公司職工趙衛(wèi)辰、何源、李彥東3人到現(xiàn)場負責施工周邊安全，并協(xié)助抽水，邊抽水邊由動力廠施工人員劉建文、劉學斌2人進行切割作業(yè)。工作至中午12時，趙衛(wèi)辰、何源、李彥東等3人回家吃飯，劉建文、劉學斌2人繼續(xù)施工作業(yè)。監(jiān)控資料顯示，14：30左右趙衛(wèi)辰、何源、李彥東等3人先后再次來到施工現(xiàn)場，14:33趙衛(wèi)辰和何源去距現(xiàn)場200m左右的漳縣天華物業(yè)公司客服部，李彥東留在現(xiàn)場負責看護。14:43張吉鋒和司機曹廷杰來到施工現(xiàn)場，看到劉建文在井口休息，劉學斌在井下作業(yè)。14:47劉建文進入檢查井內，現(xiàn)場看護人員天華供熱公司職工李彥東隨后進入檢查井。14:48張吉峰發(fā)現(xiàn)檢查井中突然噴出大量水，已將正在檢查井內施工的劉建文、劉學斌、李彥東3人淹沒，于是立即報警。?????

（二）事故救援情況

漳縣110報警臺于10月19日14:51接到張吉鋒報警后，立即通知漳縣公安消防大隊消防員及城關派出所民警趕赴出事現(xiàn)場進行救助，打撈受傷人員，15:28受傷的3名人員全部救出，并送往漳縣中醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。漳縣縣委、縣政府接到事故報告后，高度重視，在第一時間啟動預案，縣委、縣政府主要領導、分管領導先后到達事故現(xiàn)場，組織相關部門和人員開展事故應急救援，看望慰問了死者家屬，安排做好善后工作和對事故開展初步調查。

市政府接到事故報告后，副市長李永平安排市政府副秘書長馬海同和市安監(jiān)局局長柳生墜立即帶領市監(jiān)察、公安、人社、總工會、安監(jiān)、住建等部門相關人員，趕往事故現(xiàn)場，同時，省安監(jiān)局監(jiān)管二處負責人也到達事故現(xiàn)場，在查看了事故現(xiàn)場后，主持召開了現(xiàn)場會議，傳達了黃強副省長、唐曉明市長重要批示精神，聽取了漳縣政府關于事故情況及救援、善后處理情況的匯報，對事故調查處理、遇難者善后及家屬安撫等事宜進行了安排部署，同時對事故展開調查。

截止2014年10月26日，所有遇難人員全部安葬，家屬均按國家相關政策規(guī)定得到了相應賠償。

????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故共造成3人死亡（見下表），直接經(jīng)濟損失219萬元。

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四、事故原因及性質

（一）直接原因

1.動力廠施工人員劉建文、劉學斌在未將供暖管道殘存循環(huán)水排盡的情況下，強行違章邊排水邊進行施工，加之為加快切割速度，長時間間歇用鐵錘重力敲擊管道，震動造成管道內臃塞體潰散，致使處在相對較高處的循環(huán)水從供水管道急速下泄，并從切割口中涌出，導致事故發(fā)生。

2．天華供熱公司無工程施工設計，在對舊供熱管道檢維修前，沒有編制檢維修工程施工方案，也沒有在檢維修前進行專門的排水作業(yè)，發(fā)生事故的供熱管道系統(tǒng)已運行6年，安裝后未進行規(guī)范的清管吹掃作業(yè)，導致形成臃塞體，也未向動力廠進行安全交底。安全監(jiān)護人員李彥東違規(guī)進入檢查井，安全監(jiān)護職責落實不到位。

（二）間接原因

1.天華供熱公司在建設城區(qū)管網(wǎng)改造鋪設工程時，違反《招投標法》、《甘肅省招投標條例》中“關系社會公共利益、公眾安全的公用事業(yè)項目應當進行招投標”的規(guī)定，未依法進行公開招投標，未依法聘請工程技術監(jiān)理，工程施工存在安全責任不落實，安全管理不到位，將工程非法承包給不具備管道工程專業(yè)承包三級以上資質和不具有獨立法人資格的動力廠。

2.天華供熱公司內部安全管理措施落實不到位，隱患排查治理制度未落實，安全檢查不深入，未建立安全隱患管理臺帳。對安全監(jiān)管部門檢查發(fā)現(xiàn)的隱患整改不及時。

3.天華供熱公司安全生產(chǎn)責任體系不健全，主要負責人無《安全資格證》，也未參加市安監(jiān)局舉辦的有限空間作業(yè)安全培訓，對在檢查井等有限空間作業(yè)存在的危險性認識不到位，未配備必要的應急救援器材。對外包工程安全管理不到位，對施工單位違規(guī)違章施工行為未及時制止，對本企業(yè)職工安全管理不到位。???

4.動力廠安全管理制度執(zhí)行不到位，在不具備管道工程專業(yè)承包資質情況下違法承攬熱補償器更換作業(yè)工程。在對危險性較大的有限空間（檢查井）內更換熱補償器作業(yè)時，未按《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)維修技術規(guī)程》(?CECS121:?2001)中“檢修人員必須根據(jù)檢修任務，提出切實可行的檢修方案”的要求編制工作方案，也未按有限空間作業(yè)規(guī)程進行施工前審批，對施工人員未進行安全技術交底，未落實必要的安全防范措施，憑施工人員的經(jīng)驗和習慣施工。

5．動力廠現(xiàn)場施工管理人員和施工人員施工前對維修管道檢查不到位，對管道內涌水造成事故的危險性認識不足，作業(yè)前沒有制定應急救援預案，也未采取必要的防水涌措施。作業(yè)時在沒有對管道內積水完全排凈的情況下，違章指揮，違章操作，冒險組織施工人員邊抽水邊進行管道切割作業(yè)。

6．動力廠未按有限空間作業(yè)規(guī)定配備應急裝備和器材，現(xiàn)場作業(yè)人員均未佩戴呼吸器、安全繩等勞動防護用品。同時，動力廠違反《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)維修技術規(guī)程》(?CECS121:2001)中“在檢查室內操作時，井口必須有專人看守”的規(guī)定，未確定專人在井口進行看守和監(jiān)護，現(xiàn)場安全措施和從業(yè)人員安全防護不到位。

7．動力廠在組織施工前未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，特別是未對從事有限空間作業(yè)的相關人員進行專項安全培訓，沒有對現(xiàn)場可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業(yè)人員。從業(yè)人員自我防護能力差，缺乏必要的安全生產(chǎn)常識和應急處置能力。

8.西北鋁加工廠安全生產(chǎn)管理不到位，對下屬分廠日常管理不到位，對動力廠私自對外承攬工程的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止。

9.安全監(jiān)管不到位。漳縣住建局作為漳縣境內建設項目安全主管部門和供熱單位主管部門，對關系社會公共利益、公眾安全的公用事業(yè)項目天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進行公開招投標等違法行為沒有及時檢查發(fā)現(xiàn)并進行制止，對天華供熱公司供熱管道檢維修工程安全檢查不夠深入，隱患排查治理不徹底。

（三）事故性質

?經(jīng)調查認定，這是一起由于建設單位非法發(fā)包，施工單位非法施工，施工人員違章指揮，違規(guī)操作，施工單位安全管理、安全教育培訓不到位，隱患排查治理不徹底，安全防范措施不落實而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、對責任人及責任單位處理意見

（一）免于追究責任人員。

?動力廠施工人員劉建文、劉學斌，天華供熱公司職工李彥東已在事故中死亡，不予追究責任。

（二）對相關責任人的處理意見

1．張學平，西北鋁加工廠副廠長，分管動力廠。存在對動力廠管理不到位的問題，對事故負領導責任。建議給予行政警告處分，并按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）項，處1萬元罰款。

2．曹全軍，西北鋁動力廠廠長，動力廠安全生產(chǎn)第一責任人。在動力廠無管道工程專業(yè)承包資質情況下承攬工程，存在對施工項目管理不力，安全管理制度、安全教育培訓制度落實不到位，監(jiān)督檢查不到位等問題，對事故負直接領導責任。建議給予行政撤職處分，并按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）項，處1萬元罰款。

3．張吉峰，西北鋁動力廠生產(chǎn)室副主任，漳縣城區(qū)供熱管網(wǎng)工程項目負責人。存在未落實安全生產(chǎn)主體責任，未按規(guī)定對作業(yè)環(huán)境危害因素進行分析并消除，從業(yè)人員勞動防護用品及應急器材配備不到位，有限空間作業(yè)審批制度和安全教育培訓制度落實不到位，作業(yè)前未進行安全技術交底，違章指揮，對事故負主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（二）項，處1萬元罰款。

?4．劉小華，漳縣天華供熱有限責任公司董事長，公司安全生產(chǎn)第一責任人，存在對施工項目發(fā)包把關不嚴，未進行公開招投標，將工程發(fā)包給不具有管道工程專業(yè)承包資質的動力廠，對發(fā)包工程項目監(jiān)督管理不到位，對事故負重要領導責任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項，建議給予處上一年年收入40%的罰款。

?5．邊防，漳縣天華供熱有限責任公司經(jīng)理，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。存在對施工項目安全管理不力，隱患排查治理制度和安全教育培訓制度落實不到位，監(jiān)督檢查不到位等問題，對事故負直接領導責任。建議由天華供熱有限責任公司解聘其經(jīng)理職務，并按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（二）項，處1萬元罰款。

6．鄭建仁，漳縣天華供熱有限責任公司經(jīng)理助理，負責項目施工的組織管理工作。存在安全管理不到位，隱患排查治理、監(jiān)督檢查和培訓教育制度落實不到位的問題，對事故負管理責任。建議由漳縣天華供熱有限責任公司按公司內部管理規(guī)定處理。

7．王琳，漳縣住建局局長，主持漳縣住建局全面工作，對住建系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作負總責。對天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進行公開招投標，安全檢查不到位等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，應對事故發(fā)生負領導責任，建議給予行政警告處分。

8．王科茂，漳縣住建局副局長，分管供熱工作，對天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進行公開招投標，安全檢查不到位等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，應對事故發(fā)生負主要領導責任，建議給予行政警告處分。

以上人員涉嫌犯罪的，建議由司法機關依法調查處理。

?（三）對責任單位的處理意見

?1．西北鋁加工廠動力廠存在的：一是無管道工程專業(yè)承包資質違法承攬工程；二是安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，作業(yè)前未按要求編制工作方案，未進行施工前審批，未進行安全技術交底；同時未按有限空間作業(yè)規(guī)定配備應急裝備和器材，現(xiàn)場作業(yè)人員未佩戴勞動防護用品；未確定專人在井口進行看守和監(jiān)護，現(xiàn)場安全措施和從業(yè)人員安全防護不到位，施工現(xiàn)場安全管理不到位；三是日常監(jiān)督檢查不到位，對管道內涌水造成事故的危險性認識不足，作業(yè)前沒有制定應急救援預案，也未采取必要的防水涌措施，對施工人員違章指揮、違章作業(yè)行為未及時制止；四是對施工人員日常安全教育培訓不到位，特別是未對從事有限空間作業(yè)的相關人員進行專項安全培訓，未告知現(xiàn)場可能存在的危險有害因素、防控措施，對事故發(fā)生負主要責任。由于西北鋁加工廠動力廠不具有獨立法人資格，同時西北鋁加工廠存在對下屬分廠日常管理不到位，對動力廠私自對外承攬工程沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止的問題，對事故發(fā)生負管理責任，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（二）項，建議對西北鋁加工廠處23萬元罰款的行政處罰。西北鋁加工廠動力廠由西北鋁加工廠按照企業(yè)內部管理制度進行處理。

2．漳縣天華供熱有限責任公司，主要存在：一是城區(qū)管網(wǎng)改造鋪設工程未依法進行公開招投標，工程施工安全責任不落實，安全管理不到位，將城區(qū)供熱管網(wǎng)工程發(fā)包給不具有管道工程專業(yè)承包資質的動力廠；二是安全生產(chǎn)責任體系不健全，主要負責人無《安全資格證》，也未參加市安監(jiān)局舉辦的有限空間作業(yè)安全培訓，對在檢查井等有限空間作業(yè)存在的危險性認識不到位，未配備必要的應急救援器材；三是內部安全管理措施落實不到位，隱患排查治理制度未落實，安全檢查不深入，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患整改不及時，對管道內臃塞體造成循環(huán)水積聚的隱患未能及時排除；四是對外包工程安全管理不到位，對施工單位違規(guī)違章施工行為未及時制止，對本企業(yè)職工安全管理不到位，對事故發(fā)生與動力廠負同等責任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（二）項，建議對漳縣天華供熱有限責任公司處23萬元罰款的行政處罰。

3.漳縣住建局存在對關系社會公共利益、公眾安全的公用事業(yè)項目天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進行公開招投標等違法行為沒有及時檢查發(fā)現(xiàn)并進行制止，對天華供熱公司供熱管道檢維修工程安全檢查不夠深入，隱患排查治理不徹底等行為，對責任發(fā)生負監(jiān)管責任，建議漳縣住建局向漳縣人民政府寫出書面檢查。

七、防范和整改措施

（一）漳縣人民政府和相關部門要切實吸取事故教訓，克服麻痹思想，舉一反三，針對“10·19”較大淹溺事故中暴露出的突出問題，進一步落實安全生產(chǎn)“一崗雙責”責任制，切實加大對建設項目，特別是公共基礎設施建設項目的安全監(jiān)管，嚴格落實項目建設招投標規(guī)定，禁止無資質施工行為。對城區(qū)供熱管網(wǎng)工程按規(guī)定嚴格進行招投標，辦理相關備案手續(xù)，委托監(jiān)理單位對管網(wǎng)鋪設工程進行監(jiān)管，杜絕類似事故發(fā)生。

????（二）事故相關單位要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，認真貫徹落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局69號令）和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局59號令），切實加強有限空間作業(yè)的安全管理，建立健全有限空間作業(yè)安全責任制度、現(xiàn)場安全管理制度和安全操作規(guī)程，嚴格落實作業(yè)審批制度，分析可能存在的危險有害因素，制定作業(yè)方案，明確作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員及其職責。并為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，教育監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴與使用。同時根據(jù)本企業(yè)有限空間作業(yè)的特點，制定應急預案，配備相關的呼吸器、防毒面罩、通訊設備、安全繩索等應急裝備和器材。

????（三）事故相關單位要切實加強對從業(yè)人員的“三級”安全培訓教育和日常的安全教育培訓，特別要加強對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員和應急救援人員的專項安全培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施，提高作業(yè)人員自身安全防范意識、安全操作技能和現(xiàn)場處置能力，杜絕“三違”行為，堅決防止類似事故再次發(fā)生。

（四）事故相關單位要建立健全事故隱患排查和建檔監(jiān)控等制度，逐級建立并落實從主要負責人到每個從業(yè)人員的隱患排查治理和監(jiān)控責任制。認真組織開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)大檢查，全面排查事故隱患，認真查找本單位存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實有效措施，進一步加強安全管理，深查隱患、強力整治，多措并舉，切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，堅決防范和有效遏制各類事故發(fā)生。

（五）住建部門要切實加強供熱企業(yè)的安全監(jiān)管，督促供熱企業(yè)落實主體責任，從項目落地、項目實施到項目投入使用，要進行全過程的日常監(jiān)管，嚴格落實新、改、擴建項目“三同時”制度和招投標制度。