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??诩偃蘸╅_發(fā)管理有限公司“5.24”一般溺水死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年5月24日16時(shí)45分左右,在??谑行阌^(qū)假日海灘旅游區(qū)海口假日海灘開發(fā)管理有限公司所屬的天然溫泉標(biāo)準(zhǔn)泳池發(fā)生一起溺水事故,一人溺水,經(jīng)送海南省醫(yī)院搶救無(wú)效,于2018年5月25日8時(shí)45分死亡。
接到事故報(bào)告后,區(qū)安監(jiān)局立即會(huì)同區(qū)文旅局、西海岸派出所及長(zhǎng)流鎮(zhèn)政府趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查和善后處置工作。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》和《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn),成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭,區(qū)監(jiān)委、區(qū)文旅局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、長(zhǎng)流鎮(zhèn)政府、市公安局秀英分局、方圓律師事務(wù)所為成員的??诩偃蘸╅_發(fā)管理有限公司“5.24”一般溺水死亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證、集體討論等方式,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議, 并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
??诩偃蘸╅_發(fā)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱“假日海灘公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91460100730088****,公司注冊(cè)地址:海南省??谑袨I海西路假日海灘,公司成立日期:2001年11月02日,注冊(cè)資本:肆仟貳佰貳拾叁萬(wàn)圓整,法定代表人:李*衛(wèi)。辦公電話:0898-687199**。經(jīng)營(yíng)范圍:海灘綜合開發(fā)管理,旅游項(xiàng)目開發(fā)管理,優(yōu)育有品、旅游紀(jì)念品、日用百貨銷售,體育用品租賃,預(yù)包裝兼散裝食品零售,廣告發(fā)布、設(shè)計(jì)、代理,餐飲服務(wù),餐飲管理,農(nóng)產(chǎn)品收購(gòu)及銷售,水上體育運(yùn)動(dòng)及比賽活動(dòng)的組織與承辦,停車場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理。(一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目自主經(jīng)營(yíng),許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目憑相關(guān)許可證或者批準(zhǔn)文件經(jīng)營(yíng))(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
假日海灘公司系??诼糜挝幕顿Y控股集團(tuán)有限公司的全資下屬子公司,隸屬??谑袊?guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理東起西秀海灘,西至貴族游艇會(huì)東側(cè)的??诩偃蘸┞糜螀^(qū),占地54公頃(不包括海灘和海域)的海灘,假日海灘旅游區(qū)屬開放式的4A級(jí)景區(qū)。
事發(fā)泳池為標(biāo)準(zhǔn)泳池,長(zhǎng)50米,寬25米,有9個(gè)泳道,水深2米。
(二)事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡(死者李*文,男,18歲,身份證號(hào):62232220000810****,住址:甘肅省民勤縣大灘鎮(zhèn)三坪村六社),直接經(jīng)濟(jì)損失:62萬(wàn)元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援處置情況
(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)
2018年5月24日,李*文獨(dú)自一人到假日海灘公司位于濱海大道假日海灘旅游區(qū)內(nèi)游玩。他于下午14點(diǎn)31分花了38元購(gòu)買票進(jìn)天然溫泉親水樂園,并到園區(qū)的南寄存點(diǎn)寄存衣物,約16時(shí)45分左右到天然溫泉標(biāo)準(zhǔn)泳池西北邊2號(hào)值班室時(shí),問(wèn)了下旁邊的客人水有多深,客人答是2米。事發(fā)時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)泳池有兩名救生員值班,西北角是黃*秀,西南角是譚*瓊。黃*秀看見李*文問(wèn)客人,就提醒如不懂游泳就不要下水。但李*文不答話,直接走到西北邊8號(hào)泳道的跳臺(tái)(跳臺(tái)平面離泳池邊地面有80cm高,呈長(zhǎng)方形,長(zhǎng)58cm,寬57 cm,離池邊高35 cm)上,雙手前伸低頭扎入水中。約一分鐘左右沒看到人浮上來(lái),剛好另一救生員李*順也過(guò)來(lái)準(zhǔn)備進(jìn)行體能訓(xùn)練,黃*秀就叫李*順入水中看情況。李*順看情況不對(duì)就將人救上來(lái),黃*秀在岸上接應(yīng)并進(jìn)行搶救。當(dāng)時(shí)李*文面部發(fā)黑,還有脈搏和心跳,其他部位外部未見受傷。黃*秀將李*文臉朝下、腹部伏在大腿上,用手壓背部進(jìn)行倒水,但沒有水倒出來(lái),緊接著將人翻過(guò)來(lái)做胸部按壓和人工呼吸。事發(fā)剛開始是黃*秀、李*順和譚*瓊?cè)溯喠鲗?duì)李*文做心肺復(fù)蘇搶救。假日海灘公司總經(jīng)理助理王*性在接到報(bào)告后,再安排2人共5人輪流對(duì)李*文進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救,約17點(diǎn)10分,120車到達(dá)將李*文送到省人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。5月25日8點(diǎn)45分臨床死亡。
(二)事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,區(qū)安監(jiān)局于2018年5月24日接到假日海灘公司事故報(bào)告后,立即派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查取證工作,并向秀英區(qū)政府和市安監(jiān)局報(bào)告事故和現(xiàn)場(chǎng)處置的有關(guān)情況,督促相關(guān)單位處理善后事宜,確保社會(huì)穩(wěn)定。
三、相關(guān)單位履職情況
(一)職能部門監(jiān)管情況
區(qū)文旅局自2017年至事發(fā)時(shí)已對(duì)??诩偃蘸┞糜螀^(qū)多次開展安全生產(chǎn)檢查,期間也召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議部署安全生產(chǎn)工作。2018年2月12日陳安妮副區(qū)長(zhǎng)帶隊(duì)對(duì)假日海灘泳區(qū)安全設(shè)施進(jìn)行檢查,2018年4月9日李銘副區(qū)長(zhǎng)帶隊(duì)對(duì)假日海灘進(jìn)行消防檢查。區(qū)文旅局對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也及時(shí)督促企業(yè)整改。
(二)事故單位履職情況
假日海灘公司已建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度,并在泳池周邊醒目位置設(shè)立安全警示告知牌。公司救生員已按要求進(jìn)行培訓(xùn)上崗。在崗救生員也對(duì)李*文進(jìn)行了勸告。事發(fā)時(shí)在場(chǎng)救生員均在第一時(shí)間按規(guī)定動(dòng)作對(duì)李*文進(jìn)行了正確的搶救,公司值班領(lǐng)導(dǎo)也按要求對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的處理,本起事故中該公司已履行了相關(guān)職責(zé),在事故中不負(fù)有安全管理責(zé)任。
四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
李*文安全意識(shí)淡薄,疏忽大意,沒有認(rèn)識(shí)到游泳的危險(xiǎn)性,不聽救生員勸阻,不按規(guī)范要求跳水,導(dǎo)致在跳入水中后引起嗆水,造成心跳呼吸驟停,急性缺血缺氧性腦病,急性呼吸窘迫綜合征,低鉀血癥,低鈣血癥,急性腎功能不全,急性肝功能不全,急性心肌損傷而死亡。是本次事故發(fā)生的原因。
根據(jù)調(diào)查情況和原因分析,本起事故中??诩偃蘸╅_發(fā)管理有限公司已經(jīng)履行了安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生主要是李*文個(gè)人原因引起的,因此調(diào)查組認(rèn)為??诩偃蘸╅_發(fā)管理有限公司“5.24”一般溺水死亡事故是一起意外事故,不是生產(chǎn)安全事故。

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