2017年9月14日5時40分左右，在?？诟坌潞８蹍^(qū)汽車客貨滾裝碼頭1#泊位的“海裝6號”輪船艏纜繩因受臺風(fēng)側(cè)風(fēng)壓影響導(dǎo)致突發(fā)崩斷，將船舶附近一名等待解纜的碼頭裝卸工擊落墜海，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，市委市政府及上級有關(guān)部門高度重視，區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示，要求盡最大努力搶救傷員并做好善后賠償工作。接到事故報告后，秀英區(qū)安監(jiān)局、西秀鎮(zhèn)政府和?？诤Ｊ戮值扔嘘P(guān)單位立即派員趕赴事發(fā)現(xiàn)場組織開展事故救援、調(diào)查處理和善后處置工作。秀英區(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，成立由秀英區(qū)安監(jiān)局局長任組長，?？诤Ｊ戮?、?？谑薪煌ǜ酆骄趾蛥^(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人民檢察院、海南省港務(wù)公安局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、區(qū)西秀鎮(zhèn)政府等部門相關(guān)人員為成員的新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、直接原因和間接原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、 基本情況

（一）海裝6號船舶情況。船舶所有人：徐聞縣海運有限公司，船舶經(jīng)營人：徐聞縣海運有限公司，該船由浙江方圓造船有限公司于2011年12月13日建造，船體材質(zhì)為鋼質(zhì)，船長：109.27米、船寬：20米、船深：6米，總噸：7899，凈噸：4265，滿載吃水：4.15米，空載排水量：3575.79噸，滿載排水量：5844.263噸，主機類型：內(nèi)燃機，主機功率：2940KW，船籍港：湛江，作業(yè)區(qū)域：沿海，船舶種類：客滾船。

（二）船舶證件情況?！昂Ｑb6號”輪于2015年11月10日取得中國船級社湛江分社簽發(fā)的《海上船舶檢驗證書簙》（船檢登記號：2011X00011**）。中國船級社湛江分社于2017年1月10日在湛江港對該船進行了年度檢驗，證明該船處于適航狀態(tài)，下次檢驗日期為2017年12月12日。船舶相關(guān)證書如下：

序號

證書名稱

有效期

發(fā)證單位

1

海上客船適航證書

2017年12月12日

中國船級社湛江分社

2

載重線證書

2017年12月12日

中國船級社湛江分社

3

海上船舶防止油污證書

2017年12月12日

中國船級社湛江分社

4

海上船舶防止生活污水污染證書

2017年12月12日

中國船級社湛江分社

5

海上船舶防止空氣污染證書

2017年12月12日

中國船級社湛江分社

6

船舶起重設(shè)備證書

2017年12月12日

中國船級社湛江分社

7

海上船舶噸位證書

長期

中華人民共和國海事局船舶安全技術(shù)中心

（三）船員配備情況?！昂Ｑb6號”輪本航次共配備船員25名，船員持證配員與最低安全配員證書所載要求相符。事故發(fā)生時，船長、三副及一名操舵水手在駕駛室，二副與一名水手在船艏甲板，大副與水手長在船艉甲板。

（四）事故發(fā)生地天氣和海況。海南省氣象臺9月13日17時發(fā)布天氣預(yù)報（危險天氣）：受今年第19號臺風(fēng)“杜蘇芮”影響，13日夜間到16日白天，本島昌江、儋州到瓊海一帶海面，東北風(fēng)6-7級，陣風(fēng)8級，14日白天起繼續(xù)增大到8-10級，以上地區(qū)沿海各港口所掛臺風(fēng)三號風(fēng)球不改變。

?？跉庀笈_9月13日17時發(fā)布《重要氣象信息快報》：13日夜間瓊州海峽、?？谑薪：Ｃ骘L(fēng)力6-7級、陣風(fēng)8級，14日白天起逐漸增大到8-10級。

根據(jù)船員筆錄陳述：事發(fā)時東北風(fēng)7-8級，陣風(fēng)9級，港池內(nèi)輕浪，能見度約5公里。

（五）船舶系泊碼頭情況。事故發(fā)生于?？诟坌潞８蹍^(qū)汽車客貨滾裝碼頭1#泊位，該碼頭走向約295°-115°。船舶右舷靠泊，船艏向約為295°，系1條艏纜和2條艉纜，船艏拋右錨。當(dāng)時吹較強風(fēng)，受風(fēng)影響，纜繩持續(xù)受到較強張力，船體輕微搖晃。

（六）船舶營運人情況?！昂Ｑb6號”輪船舶所有人、經(jīng)營人是徐聞縣海運有限公司，公司位于徐聞縣海安鎮(zhèn)海安大道16號，主要從事徐聞縣海安鎮(zhèn)至海南省?？诤骄€客滾船運輸、在徐聞縣經(jīng)營國內(nèi)水路運輸貨物代理及船舶代理業(yè)務(wù)等。

（七）相關(guān)單位基本情況

1.?？谛潞］喍纱a頭有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91460100MA5RC6****，公司住所：海南省海口市秀英區(qū)濱海大道157號，公司成立日期：2015年11月18日，注冊資本：壹拾億壹仟陸佰捌拾柒萬零叁佰圓整，法定代表人：林*，經(jīng)營范圍：港口裝卸、水上客貨代理，為船舶提供岸電、燃物料、淡水和生活供應(yīng)，代理人身意外險、貨物運輸險，產(chǎn)業(yè)租賃。

2.?？诟厶彀惭b卸有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91460100693164****，公司住所：海口市秀英區(qū)海港北路2號港務(wù)分公司第一作業(yè)區(qū)辦公大樓**，公司成立日期2009年9月10日，注冊資本：伍拾萬元人民幣，法定代表人：鐘**，經(jīng)營范圍：裝卸服務(wù)，倉儲服務(wù)（危險品除外），清潔服務(wù)，經(jīng)濟信息咨詢服務(wù)。

2010年4月30日，?？诟厶彀惭b卸有限公司和鐘洪明（事故死者）簽訂《勞動合同書》，正式聘用鐘洪明為公司員工，擔(dān)任碼頭裝卸工職位，經(jīng)協(xié)商，雙方于2013年1月2日簽訂《協(xié)議書》，一致同意將勞動合同期限延長至2019年12月31日。2017年7月1日，?？谛赂圯喍纱a頭有限公司和?？诟厶彀惭b卸有限公司簽訂《系解纜業(yè)務(wù)承包合同》，海口新港輪渡碼頭有限公司將其所有瓊州海峽客滾船舶（含客船）?？吭谛潞８圯喍纱a頭時的系、解纜工作承包給海口港天安裝卸有限公司，并約定由天安裝卸有限公司負責(zé)給瓊州海峽客滾船舶（含客船）在新海港輪渡碼頭?？繒r提供系、解纜服務(wù)工作，雙方同時簽訂了《客渡系解纜業(yè)務(wù)安全協(xié)議》，明確了各自的安全管理責(zé)任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

受今年第19號臺風(fēng)“杜蘇芮”的影響，?？诤Ｊ戮忠?017年9月14日6時瓊州海峽全線停航。5時30分，徐聞海運有限公司所屬船舶“海裝6號”輪在新海港1#泊位聯(lián)系調(diào)度申請出港，請調(diào)度安排碼頭裝卸工解纜離泊防臺。5時42分左右，碼頭裝卸工鐘洪明抵達1#泊位6#纜樁待解纜。因風(fēng)力太大（省氣象臺發(fā)布的當(dāng)天風(fēng)力預(yù)報為東北風(fēng)7-9級，陣風(fēng)10級）， “海裝6號”輪的船艏纜繩突發(fā)崩斷，導(dǎo)致解纜碼頭裝卸工鐘洪明意外落水，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故救援情況。事故發(fā)生后，港口調(diào)度接到“海裝6號”船報“好像有人落水”的報告后，立即通知帶班領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)理林文茂和現(xiàn)場人員趕往事發(fā)地點。5時45分，現(xiàn)場調(diào)度值班主任馮慶偉、現(xiàn)場調(diào)度員周應(yīng)雄及船尾解纜的兩名碼頭裝卸工趕到事發(fā)現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行了搜索，發(fā)現(xiàn)落水人員鐘洪明手抓著護舷，立即利用碼頭救生設(shè)備對其展開施救，并成功救上岸。施救成功后，現(xiàn)場人員立即將現(xiàn)場救援情況報告港口調(diào)度，港口調(diào)度接到報告后立即報120急救中心請求緊急救護。碼頭裝卸工鐘洪明被救上岸后，仍有意識，能自主翻身，通過現(xiàn)場人員救護后，吐出不少海水。6時14分，120急救車抵達港口，轉(zhuǎn)交給醫(yī)護人員進行搶救。7時04分，急救醫(yī)生確認鐘洪明已無生命體征，終止搶救，確認死亡。

（二）有關(guān)部門處置情況。事故發(fā)生后，各級黨委、政府及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出批示指示，要求做好善后工作，盡快查明原因，認真吸取教訓(xùn)，開展專項整治。?？诤Ｊ戮?、秀英區(qū)安監(jiān)局、西秀鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員第一時間趕赴事發(fā)現(xiàn)場參與事故救援和善后處置工作，并積極組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展事故調(diào)查處理事宜。

（三）善后處置情況。事故發(fā)生后，各級政府及有關(guān)部門高度重視事故善后安撫工作，專門安排人員，負責(zé)處理死者的善后及家屬安撫工作，多次對死者家屬進行安撫慰問，了解家屬的生產(chǎn)、生活情況，幫助解決家屬的一些實際困難，積極協(xié)調(diào)有關(guān)單位做好理賠及善后工作。目前，?？诟厶彀惭b卸有限公司已與死者家屬達成賠償共識并簽訂了協(xié)議書，一次性賠償死者家屬100萬元。目前，死者家屬的情緒穩(wěn)定，生產(chǎn)生活秩序正常。

（四）事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況。事故共造成1人死亡（死者鐘洪明，男，46歲，身份證號：42242119711007****，住址：湖北省荊州市荊州區(qū)馬山鎮(zhèn)*******），直接經(jīng)濟損失100萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）事故原因

1.直接原因。根據(jù)省氣象臺的天氣預(yù)報，事故發(fā)生時，受第19號臺風(fēng)“杜蘇芮”的影響，港口附近風(fēng)力為東北風(fēng)7-9級，陣風(fēng)10級，風(fēng)力過大，船舶纜繩瞬間受力超過纜繩的承受極限，導(dǎo)致纜繩崩斷，將鐘洪明擊中落海，是造成這起事故的主要原因。

2.間接原因。碼頭裝卸工鐘洪明在待解纜時，對作業(yè)環(huán)境風(fēng)險預(yù)判不足，自我保護意識不強，安全意識淡薄，麻痹大意是造成這起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故是一起待解纜過程中，因遭遇突發(fā)強風(fēng)導(dǎo)致纜繩崩斷致1名碼頭裝卸工意外墜海死亡，是一起因不可抗力引起的非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故血的教訓(xùn)，防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范整改措施建議：

(一)落實海港碼頭安全生產(chǎn)責(zé)任。屬地政府、碼頭行業(yè)主管部門、港口經(jīng)營管理單位和船舶運營公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對“9?14”墜海死亡事故的特點，查找存在的普遍性和傾向性問題，制定出切實可行的整改方案，采取更加有力措施加以整改。

（二）落實和完善安全管理制度。屬地政府、行業(yè)主管部門、港口碼頭經(jīng)營管理單位和船舶運營單位要進一步加強和改進港口碼頭和船舶的安全生產(chǎn)管理，嚴格落實船舶檢驗、系泊纜繩作業(yè)規(guī)定、安全操作規(guī)程等制度，修改完善惡劣天氣下作業(yè)流程，增加提醒和臨時處置措施，包括對船舶及員工的作業(yè)提醒和臨時終止作業(yè)規(guī)定；加強船員、水手和碼頭作業(yè)人員針對性培訓(xùn)，嚴格按操作規(guī)程作業(yè)、突發(fā)事件處置等內(nèi)容訓(xùn)練，把安全隱患防范工作做細做實。

（三）深入開展安全隱患排查治理。屬地政府、港口碼頭行業(yè)主管部門以及相關(guān)部門要加強對港口、船舶安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強港口碼頭、船舶安全生產(chǎn)日常檢查，定期和不定期深入生產(chǎn)經(jīng)營單位、碼頭、船舶停泊點，對安全隱患較多、生產(chǎn)作業(yè)危險較大、船員人數(shù)較多的船舶進行重點督查，發(fā)現(xiàn)安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，要采取切實有效措施督促整改；船舶生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強對系泊纜繩的安全檢查，確保所有纜繩安全適用，適當(dāng)增加系泊纜繩數(shù)量，堅決制止和糾正超抗風(fēng)力等級、超航區(qū)作業(yè)、臨水作業(yè)未穿著救生衣、單人作業(yè)等違規(guī)行為。

（四）加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。屬地政府、港口碼頭行業(yè)主管部門、船舶生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強特殊天氣等條件下的風(fēng)險意識、安全操作規(guī)程等安全生產(chǎn)培訓(xùn)，切實提高碼頭經(jīng)營管理單位、船舶運營公司、船員和有關(guān)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識,增強應(yīng)對事故和自然災(zāi)害事件風(fēng)險的能力。