5月6日，中國水利水電第六工程局組織人員在莊河市污水處理廠施工時，因水池輸水閘門突然涌出大量污水，造成1名工人淹溺致死。

（一）事故基本情況

1.工程基本情況

莊河市污水處理廠二期工程建設(shè)內(nèi)容為新建污水處理能力為5萬噸/日的處理廠1座，同時對原污水處理廠一期3萬噸/日的出水進(jìn)行合并處理。

2.事故涉及單位情況

建設(shè)單位：莊河市城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局（以下簡稱莊河市城建局），為莊河市政府工作部門。2014年11月20日，莊河市城建局與中國水利水電第六工程局有限公司和沈陽北方建設(shè)股份有限公司組成的聯(lián)合體簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，中國水利水電第六工程局有限公司負(fù)責(zé)工程的土建施工，沈陽北方建設(shè)股份有限公司負(fù)責(zé)設(shè)備安裝施工，2015年4月25日，莊河市城建局與撫順誠信石化工程項(xiàng)目管理有限公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。

施工單位：中國水利水電第六工程局有限公司（以下簡稱水利水電六局），該公司具有水利水電工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、房屋建筑施工總承包貳級等資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。

監(jiān)理單位：撫順誠信石化工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱撫順誠信石化管理公司），該公司具有房屋建筑工程、化工石油工程、市政公用工程等監(jiān)理甲級資質(zhì)。

污水處理廠一期運(yùn)營單位：東達(dá)集團(tuán)莊河水務(wù)有限公司（以下簡稱東達(dá)莊河水務(wù)公司），該公司具體負(fù)責(zé)莊河市污水處理廠一期的運(yùn)營工作。

3.發(fā)生事故的粗格柵間提升泵房概況

本次發(fā)生事故的粗格柵間提升泵房位于莊河市污水處理廠一期，2009年建成，產(chǎn)權(quán)屬于東達(dá)莊河水務(wù)公司，主要由提升池、配水池、預(yù)留提升池和配電室組成（詳見下圖）。本次事故發(fā)生地為預(yù)留提升池，為莊河市污水處理廠二期預(yù)留，事故發(fā)生前未投入使用。預(yù)留提升池尺寸為長7.8米、寬4.3米、高12米，東西兩側(cè)底部有兩個鑄鐵進(jìn)水閘門，尺寸為0.8米*0.8米。其北側(cè)配水池與提升池連通，水深為8米。東達(dá)莊河水務(wù)公司每年對提升泵房維護(hù)保養(yǎng)一次，2016年4月8日對提升池進(jìn)行了清理，對配水池和預(yù)留提升池的閘門能否開啟進(jìn)行了檢查，檢查方式為快速開關(guān)閥門，檢查閘門能否提升關(guān)閉。

圖1 粗格柵間提升泵房平面示意圖

泵房地面

8m

圖2剖面示意圖

4.體系認(rèn)證情況

水利水電六局于2013年10月11日，取得中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》，有效期至2016年10月10日。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

4月26日，孔慶芳與王剛聯(lián)系，協(xié)商將粗格柵間提升泵站門打開，水利水電六局要安排作業(yè)人員進(jìn)入提升泵站對預(yù)留提升池進(jìn)行抽水作業(yè)，以便抽水后進(jìn)入預(yù)留提升池底進(jìn)行水泵基礎(chǔ)施工。由于池內(nèi)有淤泥及池壁滲水等原因，到5月4日，水才抽至底部淤泥部位，局部淤泥厚度達(dá)0.6米。5月5日，作業(yè)人員下到池內(nèi)進(jìn)行淤泥清理。

5月6日下午12時30分左右，水利水電六局安排作業(yè)人員范厚國、徐林、梁成奎和劉玉芝四人，進(jìn)入莊河市污水處理廠一期粗格柵間預(yù)留提升池底部進(jìn)行水泵基礎(chǔ)施工作業(yè)。池上由力工班長陳廣友帶領(lǐng)兩名工人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。范厚國和徐林負(fù)責(zé)用自吸泵抽水，梁成奎（死者）和劉玉芝負(fù)責(zé)在混凝土底板上用沖擊電鉆打眼安裝鋼筋。13時10分左右，西側(cè)進(jìn)水口閘門突然往池里流入大量污水，水流很快形成漩渦狀，將作業(yè)人員沖倒。徐林和范厚國由于靠近爬梯，抓住爬梯在池上監(jiān)護(hù)人員的幫助下爬了上來，劉玉芝抓住起重機(jī)吊鉤后，池上的監(jiān)護(hù)人員啟動起重機(jī)將劉玉芝救了上來。梁成奎由于被水沖倒未能爬起來。

陳廣友立即向孔慶芳報告，孔慶芳接到報告后，分別向劉耀文和莊河市城建局王勝副局長、王曉東科長報告了事故情況，王勝副局長、王曉東科長和劉耀文于5月6日13時20分，先后趕到事故現(xiàn)場組織救援。因池內(nèi)水位在4米左右，人員無法進(jìn)入池內(nèi)救援，立即啟動隔壁水池4個泵同時抽水，在14時左右，水池水位降到1米左右，池內(nèi)不再產(chǎn)生漩渦時，劉耀文派2個人在安全繩的保護(hù)下下池救人，下池3分鐘左右，發(fā)現(xiàn)梁成奎耳朵露在水面西南角。14時05分左右，把梁成奎從水池中打撈出來，發(fā)現(xiàn)梁成奎已經(jīng)死亡，立即送往殯儀館并通知家屬。

（三）事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、專家技術(shù)分析、詢問事故有關(guān)人員并調(diào)閱相關(guān)資料，認(rèn)定造成此次事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

根據(jù)專家組現(xiàn)場勘查，預(yù)留提升池進(jìn)水閘門及閘門滑道均完好無損，閘門提升機(jī)在電動檔上，電源已關(guān)閉，因此排除閘門破損泄漏和誤操作閘門提升機(jī)放水的可能性。配水池內(nèi)有約50厘米厚的沉積淤泥，預(yù)留提升池內(nèi)西側(cè)進(jìn)水口閘門附近有約30厘米厚的沉積淤泥。

經(jīng)專家計算，該提升池進(jìn)水閘門所受的水壓力約為49千牛，按該閘門下間隙為0.2米計算，最初流量約為1.2 立方米/秒，按該閘門下間隙為0.1米計算，最初流量約為0.6 立方米/秒。當(dāng)配水池、北側(cè)提升池水位降低后，流量將逐步減少。隨著預(yù)留提升池水位上漲，流量逐漸降低，最終3個水池水位將達(dá)到平衡。通過計算，符合事發(fā)現(xiàn)場預(yù)留提升池5分鐘內(nèi)達(dá)到4米深水量的情況。

綜上，經(jīng)勘察和計算，配水池及預(yù)留提升池內(nèi)的沉積淤泥和雜物致使閘門關(guān)閉不嚴(yán)，留有縫隙。在預(yù)留提升池抽水、反復(fù)進(jìn)水過程中水的沖刷、沖擊電鉆的振動和配水池高水位水壓的壓力下，縫隙下的沉積的淤泥和雜物產(chǎn)生松動，造成污水突然泄出，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）水利水電六局違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》第一條“必須嚴(yán)格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)”的規(guī)定，未實(shí)行作業(yè)審批制度，擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條：“建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)”的規(guī)定，有限空間作業(yè)的安全技術(shù)交底針對性不強(qiáng)，沒有對有限空間作業(yè)的防淹溺措施進(jìn)行交底；違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條（二）：“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況”的規(guī)定，三級安全教育檔案填寫不全，未記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間，公司級教育人員未簽字；風(fēng)險辨識不足，未辨識出存在淹溺的安全風(fēng)險，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，在配水池與北側(cè)提升池高水位運(yùn)行情況下進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致預(yù)留提升池西側(cè)閘門污水突然泄漏，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。

（2）撫順誠信石化管理公司現(xiàn)場監(jiān)理人員違反《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）5.5.2條：“項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況，并應(yīng)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時應(yīng)核查施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)”的規(guī)定，對施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況審查不力，未能督促施工單位制定并執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；違反該項(xiàng)目《監(jiān)理規(guī)劃》“2.4 安全、文明監(jiān)理工作程序：a.審查施工安全技術(shù)措施。審查并落實(shí)施工中的安全教育內(nèi)容，嚴(yán)禁違章作業(yè)。特殊作業(yè)必須持證上崗;b.安全監(jiān)理工程師現(xiàn)場安全檢查時，若發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者，應(yīng)停止其作業(yè)；若發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)責(zé)令停工整改。不定期地組織綜合安全檢查，并按有關(guān)規(guī)定組織評定”的要求，未督促施工單位及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對施工單位安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)理不到位，是造成本次事故發(fā)的間接原因。

3.事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，莊河市污水處理廠二期工程“5.6”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任者的處理意見

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，市安監(jiān)局對負(fù)有主要責(zé)任的水利水電六局和撫順誠信石化管理公司及事故相關(guān)責(zé)任人做出了處罰。

（五）預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生采取的措施

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局要求水利水電六局和撫順誠信石化管理公司采取如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：

1.水利水電六局：一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)對項(xiàng)目部的安全管理工作，對存在的事故隱患及時排查并監(jiān)督整改，整改應(yīng)落實(shí)責(zé)任人、措施、時限、資金及整改完成時間等；要進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識，有效防范各類事故發(fā)生。二是要嚴(yán)格按照《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》的要求實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；要增強(qiáng)安全風(fēng)險辨識能力，及時發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場的不安全因素。要將事故情況向職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)--中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心進(jìn)行通報，由中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心對本單位的安全管理體系運(yùn)行情況進(jìn)行評估，提出整改意見并督促整改。水利水電六局要嚴(yán)格按照職業(yè)健康安全管理體系的要求開展各項(xiàng)工作。

2.撫順誠信石化管理公司：要認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的各項(xiàng)要求，切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)。要加強(qiáng)對監(jiān)理人員安全意識和責(zé)任意識的教育，增強(qiáng)監(jiān)理人員的責(zé)任感，真正負(fù)起監(jiān)理職責(zé)；要細(xì)化監(jiān)理職責(zé)，強(qiáng)化考核，制定切實(shí)可行的措施，保證監(jiān)理人員能及時發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場存在的安全隱患。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患時，應(yīng)立即向施工單位提出整改要求；情況嚴(yán)重時應(yīng)暫時停止施工，有效防范和遏制各類事故的發(fā)生。要開展職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證工作，以職業(yè)健康安全管理體系為指導(dǎo)開展各項(xiàng)工作，有效履行監(jiān)理職責(zé)。

3.建設(shè)行政主管部門：要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促各責(zé)任主體落實(shí)安全責(zé)任。要深入開展建筑行業(yè)“打非治違”行動，不斷鞏固專項(xiàng)行動成果。要根據(jù)工程規(guī)模、施工進(jìn)度，合理安排監(jiān)督力量，制定可行的監(jiān)督檢查計劃，確保建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作取得實(shí)效。