?2014年7月2日14時(shí)36分，秦皇島兄弟潛水工程公司在其承攬的撫順自來水公司撫順大伙房水庫取水塔維修工程現(xiàn)場，進(jìn)行取水口水下潛水作業(yè)時(shí)，1名潛水作業(yè)人員被取水口負(fù)壓水流吸住，17時(shí)50 分救出時(shí)已經(jīng)死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。
事故發(fā)生后，市政府組成了由市安監(jiān)局副局長殷曉庚任組長，市總工會(huì)、市公安局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的 “7?02”事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察和對(duì)相關(guān)人員的詢問，收集了有關(guān)物證、書證，現(xiàn)已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。具體情況報(bào)告如下：
一、事故責(zé)任單位基本概況
秦皇島兄弟潛水工程有限公司，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：盧銘臣，公司住所：秦皇島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)盛景金領(lǐng)城5-1301號(hào)，注冊(cè)號(hào)：1303012000126，注冊(cè)資本：人民幣叁佰萬元，公司經(jīng)營范圍：海洋及港口工程、橋梁、水庫水下結(jié)構(gòu)物的安裝、拆卸、焊接、維修與檢測等。
二、事故發(fā)生前工程進(jìn)展情況
撫順自來水公司（甲方）與秦皇島兄弟潛水工程公司（乙方）于2014年5月17日簽訂撫順自來水公司大伙房水庫取水塔水下維修項(xiàng)目合同，同時(shí)簽訂了該項(xiàng)目雙方安全生產(chǎn)協(xié)議。甲方于5月30日達(dá)到現(xiàn)場，進(jìn)行前期準(zhǔn)備工作。6月3日開始進(jìn)行水下探摸，6月4日開始對(duì)4號(hào)取水塔進(jìn)行水下取水口閘板封堵施工至6月12日完工；6月14日開始對(duì)2號(hào)取水塔進(jìn)行水下閘板封堵施工至6月19日完工；6月22日對(duì)1號(hào)取水塔進(jìn)行水下閘板封堵施工至6月25日完工； 6月29日上午擬將之前為進(jìn)行2號(hào)取水塔取水口內(nèi)閘門維修而封堵在2號(hào)取水塔取水口的閘板（3.8m×3.8m×0.4m)，先用作業(yè)平臺(tái)上的起重機(jī)起吊閘板上部吊環(huán)，該動(dòng)作同時(shí)將閘板上部的平壓水管打開，閘板外部水流入取水口內(nèi)，等到閘板內(nèi)外水壓平衡，將閘板提出來。上午9時(shí)左右，起重機(jī)起吊閘板上部吊環(huán)同時(shí)將閘板上部的平壓水管打開，至12時(shí)起重機(jī)起吊閘板仍提不動(dòng)，平壓水管進(jìn)水3小時(shí)還未平壓，為加快平壓，擬在水下對(duì)閘板上部水下切割開口增加進(jìn)水量，經(jīng)與甲方協(xié)商，在乙方承諾沒有安全問題情況下甲方同意，遂對(duì)閘板上部水下切割200mm×450mm不規(guī)則進(jìn)水口，水壓平衡后，將閘板提出后放置一邊（水下），準(zhǔn)備檢修3號(hào)取水塔用于取水口封堵。
6月30日之前甲方已按乙方施工需要將3號(hào)取水塔檢修閥門關(guān)死，7月1日早上8時(shí)10分乙方將閘板吊放于3號(hào)取水塔外部取水口槽內(nèi)，沒有立即對(duì)閘板與取水口之間的溝槽封堵及對(duì)閘板開口進(jìn)行恢復(fù)，進(jìn)行水下探摸無異常情況，就進(jìn)行其他作業(yè)了。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
7月2日13左右到達(dá)現(xiàn)場，準(zhǔn)備對(duì)之前放到3號(hào)取水塔外部取水口槽內(nèi)的閘板開口及溝槽進(jìn)行封堵，乙方與甲方代表兩次核實(shí)確認(rèn)閥門處于關(guān)閉狀態(tài)后，乙方讓見習(xí)潛水員于江華在14︰36分下水，2分鐘后發(fā)現(xiàn)對(duì)講系統(tǒng)異常，趕緊讓人拉生命管，拉不動(dòng)，同時(shí)監(jiān)聽電話與水下作業(yè)人員聯(lián)系不上，派應(yīng)急潛水員下水營救，說下面吸力太大，摸到一只手，沒拉上來，同時(shí)反映水下太危險(xiǎn)，要求出水，出水后又派第2名潛水員下水營救，幾分鐘后潛水員快接近開口時(shí)反映吸力太大，無法營救，通知其趕緊出水，并立即通知甲方潛水員被吸住了，要求采取平壓措施。甲方采取將4號(hào)水門全部打開，以最大水量最快速度進(jìn)水，把4號(hào)、3號(hào)共用的凈水間蓄滿，使水流入3號(hào)閥門內(nèi)側(cè)管道并充滿，15時(shí)33分水下壓力平衡，第三名潛水員下水營救時(shí)反映看不見人，頭盔在閘板開口外，人已被開口負(fù)壓水流吸入口內(nèi)，隨即派潛水員采取切割開口，加寬救人，17時(shí)50分將遇難者救出，確認(rèn)已死亡。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
? 姓? 名?? 年齡?? 性別 文文化程度?? 職 務(wù)?? 傷害部位 傷傷害程度
? 于江華?? 23歲?? 男 技? 大專 作 實(shí)習(xí)潛水員 手? 窒息 死? 死亡
?????? 本次事故損失工作日：6000天，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
大伙房水庫取水塔1957年建設(shè)，1958年投入使用至今已經(jīng)55年之久，閥門存在銹蝕問題，處于完全關(guān)閉狀態(tài)，也會(huì)存在漏水問題。7月1日早上8時(shí)10分將閘板吊放于3號(hào)取水塔外部取水口槽內(nèi)，當(dāng)時(shí)進(jìn)行水下探摸，因閥門之前剛剛關(guān)閉，閥門內(nèi)外水壓尚處于基本平衡狀態(tài)，當(dāng)時(shí)水下探摸，無異常情況。此后，隨著閥門內(nèi)水的流走，閥門內(nèi)逐漸產(chǎn)生空腔，因閥門（內(nèi)片φ1.4m）銹蝕漏水，閘板切割的開口進(jìn)水形成吸力。時(shí)隔30個(gè)小時(shí)后該處作業(yè)環(huán)境已經(jīng)變化，而從新在該處作業(yè),還以7月1日水下探摸情況為依據(jù)，違反該工程施工方案中的操作規(guī)程，水下作業(yè)要進(jìn)行水下勘察、探摸，確認(rèn)取水塔無負(fù)壓等有關(guān)規(guī)定，未安排水下勘察、探摸，就派員作業(yè)，被開口負(fù)壓水流吸住，這是此起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、秦皇島兄弟潛水工程公司為節(jié)省作業(yè)時(shí)間，違反閘板原有設(shè)計(jì)原理和安全功能，改變施工方案，在堵水閘板上開孔，后又未經(jīng)恢復(fù)繼續(xù)使用，從而埋下隱患，是造成此起事故的間接原因之一。
2、死者雖然有實(shí)習(xí)潛水員資格證書，可以進(jìn)行實(shí)際潛水作業(yè)，但潛水作業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足，在沒有進(jìn)行水下勘察、探摸的情況下，下水過快，對(duì)危險(xiǎn)情況來不及反應(yīng)，就被負(fù)壓水流吸住，是此起事故發(fā)生的間接原因之二。
（三）事故性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查分析，認(rèn)定此起事故是生產(chǎn)責(zé)任事故。
??? 五、事故責(zé)任者的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者、事故單位的處理意見
??? 1、劉忠武，秦皇島兄弟潛水工程有限公司潛水隊(duì)長，安全意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行該項(xiàng)目水下作業(yè)應(yīng)進(jìn)行水下勘察、探摸，確認(rèn)取水塔無負(fù)壓的規(guī)定，對(duì)水下施工安全評(píng)估不到位，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其給予罰款3000元的行政處罰。
2、宣永堂，秦皇島兄弟潛水工程有限公司副總經(jīng)理，本項(xiàng)目潛水監(jiān)督，負(fù)責(zé)潛水作業(yè)的計(jì)劃和執(zhí)行，負(fù)有確保潛水作業(yè)在合適的安全的環(huán)境下進(jìn)行、對(duì)每一項(xiàng)任務(wù)進(jìn)行作業(yè)安全分析的的職責(zé)，履行職責(zé)不到位，且對(duì)于在閘板上開口的建議拍板決定，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其給予罰款5000元的行政處罰。
3、秦皇島兄弟潛水工程有限公司法定代表人、總經(jīng)理盧銘臣，作為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，安全管理不到位，對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議給予其上年收入30%（1.5萬元）的罰款。
4、秦皇島兄弟潛水工程有限公司，安全管理不到位，發(fā)生死亡事故，負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議給予該公司罰款15萬元的行政處罰。
六、事故防范及整改措施
1、秦皇島兄弟潛水工程有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故教訓(xùn)，深刻剖析造成此起事故的原因，正確處理作業(yè)進(jìn)度與作業(yè)安全的關(guān)系，摒棄重進(jìn)度輕安全的思想觀念，尊重科學(xué)、尊重設(shè)計(jì)，杜絕冒險(xiǎn)蠻干行為。
??? 2、秦皇島兄弟潛水工程有限公司，要切實(shí)解決安全管理不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，采取措施對(duì)水下作業(yè)環(huán)境的不安全隱患和危險(xiǎn)因素進(jìn)行整改，嚴(yán)格執(zhí)行施工方案、安全作業(yè)規(guī)程，落實(shí)現(xiàn)場檢查和監(jiān)控措施，防止事故再度發(fā)生。
3、秦皇島兄弟潛水工程有限公司，要根據(jù)作業(yè)情況合理安排潛水作業(yè)人員進(jìn)行潛水作業(yè)，并有針對(duì)性地進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，提高員工的自我防護(hù)意識(shí)和能力。
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