某航空公司的一架飛機(jī)在爬升到17300英尺時(shí)，突然發(fā)出一聲巨響，機(jī)長對面的風(fēng)擋飛脫，巨大的空氣壓差將機(jī)長上半身從風(fēng)擋缺口處吸出機(jī)外，乘務(wù)員目疾手快，拼命拽住機(jī)長的腿，副駕駛緊急下降就近機(jī)場著陸，機(jī)長被送往醫(yī)院，治療骨折和凍傷。事后查明，這是一起更換風(fēng)擋時(shí)使用了略短螺釘?shù)木S修事故造成的飛行不安全事件?，F(xiàn)將維修事故按照美國boeing公司推薦的MEAD分析方法做一個(gè)MEAD調(diào)查途述和羅列所有誘發(fā)因素，以便對癥下藥，各個(gè)擊破，達(dá)到解決問題的目的。文中觀點(diǎn)僅供參考，鑒于作者的水平有限，僅起拋磚引玉的作用。

MEAD全稱是Maintenance Error Decision Aid即維修差錯(cuò)判斷輔助，是一種致力于調(diào)查致錯(cuò)因素的工具或方法。MEAD發(fā)展小組是九年前由FAA委托波音公司來成立MEAD發(fā)展小組，用于研究維修工作中的差錯(cuò)是在什么樣誘發(fā)因素下發(fā)生的，到1997年7月完成實(shí)驗(yàn)測試，并由波音公司決定向世界的客用戶“推銷”這一理念以改進(jìn)安全工作。目前它已被越來越多的飛機(jī)維修企業(yè)所關(guān)注。

該事件的MEAD調(diào)查敘述：事情得從出事兩天前說起，夜班值班的車間主任前一段時(shí)間一直值白班，但現(xiàn)在他要上5個(gè)星期以來的第一個(gè)夜班，他便早早來到車間與另一位干部辦理工作交接以確定工作任務(wù)。他發(fā)現(xiàn)工作量很大且一個(gè)組長和一個(gè)拿雙照的機(jī)械員休病假，還注意到前面一班的人手也很缺，計(jì)劃單上明天早上接班人員還要超時(shí)超量清洗所換風(fēng)擋的飛機(jī)。所以他決定自己更換風(fēng)擋，以便到時(shí)將適航的飛機(jī)交清洗組做清潔工作。

盡管51歲的他已有兩年沒干過換風(fēng)擋這項(xiàng)工作，也沒帶隨身使用的老花鏡，但他還是在凌晨三點(diǎn)著手工作，找出維修手冊關(guān)于更換風(fēng)擋程序的部分，簡單翻閱了一下手冊后確信這是一項(xiàng)很簡單的工作。工藝卡上沒有標(biāo)明是必檢項(xiàng)目，這樣就不需要2個(gè)人簽字，對于此項(xiàng)不是“關(guān)鍵性”項(xiàng)目他很高興，因?yàn)槟且煌砩弦覂擅麢C(jī)械員的確很困難。

拆下舊風(fēng)擋后，發(fā)現(xiàn)一些螺釘已被腐蝕，需要全部換成新螺釘，他查過件號是PNA211-7D，存放螺釘?shù)呢浖芴師艄夂馨?，?biāo)識和標(biāo)簽因破損和油污而辨認(rèn)不出，值班主任比對了一下便確認(rèn)自己找到了正確的螺釘盒并數(shù)出84個(gè)螺釘，外加更長一點(diǎn)的用于邊角位置，他沒有注意到找到的螺釘比拆下的螺釘略短。用于更換風(fēng)擋專用的扭矩限制螺絲刀已過校驗(yàn)期，在沒有其它可用工具的情況下，值班主任要求工具管理員調(diào)到20英寸磅，并親自用兩個(gè)表對比檢查了一下認(rèn)為沒有問題。飛機(jī)是被倒拖入機(jī)庫的，機(jī)頭比較靠近關(guān)閉的機(jī)庫大門，通常冬季關(guān)閉機(jī)庫門以隔離冷風(fēng)和雨雪是公司的慣例，但工作梯無法放在機(jī)頭正前方，而是在機(jī)頭一側(cè)，這是他干活不舒服的位置，由于個(gè)子矮小，身子跨過機(jī)頭安裝螺釘時(shí)無法看到螺釘，只能憑經(jīng)驗(yàn)和感覺，直到有了他與工具管理員校準(zhǔn)扭矩限制螺絲刀時(shí)相類似的滑脫感覺力時(shí)便認(rèn)為擰緊了。他也沒看到正常情況下很容易看清的螺帽周圍未填實(shí)的埋頭孔區(qū)的一般情況下位置，也不知道他的擰緊感覺實(shí)際上不是扭矩限制在起作用，而是螺釘滑絲了。因?yàn)闆]有壓力檢測要求，夜班值班車間主任安裝完畢并簽署完工作單后，按時(shí)交給了清潔組。兩天后，飛機(jī)飛到高度17300英尺時(shí)，發(fā)生了文章開頭提到的一幕景象。

以MEAD觀點(diǎn)看待這起維修差錯(cuò)事故，評價(jià)在地面進(jìn)行維修工作的諸多環(huán)節(jié)有何不妥之處，也就是說，通過逐一揀出在此事件之前一系列步驟中有可能是事故致因的各個(gè)誘發(fā)因素，其中包含管理方面和個(gè)人方面的人為因素，來達(dá)到“解剖麻雀”的目的。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之一：維修任務(wù)與人員相匹配嗎？所有的工作都是需要相應(yīng)合適的人去完成的，值班車間主任當(dāng)天晚上為找到足夠的機(jī)械員發(fā)愁。如果他手下有人，他可能不會安排自己更換風(fēng)擋，作為領(lǐng)導(dǎo)可以有更多的精力檢查屬下的工作。前面提到值班主任已注意到前一班人手不足，后一班人員超時(shí)超量工作，只能說明一點(diǎn)，就是公司的維修人員狀況不佳，從數(shù)量上看嚴(yán)重不足。公司可能由于種種原因沒有留住合適的人或沒有及時(shí)培養(yǎng)適合的人或招聘合適的人，其所暴露的問題表面是人數(shù)而深層次是組織上的問題。因總體上適合該崗位的人員不足而不能完成或安排相應(yīng)的工作，不能不說是造成風(fēng)擋吹掉的一個(gè)客觀潛在因素。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之二：工具和設(shè)備適合所做的工作項(xiàng)目嗎？先講工具，用于安裝風(fēng)擋的專用扭矩限制螺絲刀已過了校驗(yàn)期，按照《計(jì)量法》這是不能夠在生產(chǎn)領(lǐng)域中使用的，民航法規(guī)規(guī)章如55號令《計(jì)量管理規(guī)定》也有具體要求，民航計(jì)量器量值傳遞的精確性要求一定按照計(jì)量鑒定周期及時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)，再講設(shè)備，使用的工作平臺無法放置到機(jī)頭，維修人員需要身子跨過機(jī)頭，說明后勤支援部門提供的前期準(zhǔn)備不充分；拖車司機(jī)拖拽飛機(jī)到位情況不佳，如果空間允許，機(jī)頭被拖拽到相反方向可能更好一些；工作平臺多樣性方面不齊備，如果有干活很舒服和方便的工作梯，比如可探頭長伸的工作梯為其服務(wù)的話，視野不發(fā)生問題而事件也可能不會發(fā)生。人類改造自然的能力可以憑借掌握在手中的工具來衡量先進(jìn)的程度，而工具、設(shè)備、設(shè)施的匱乏不能不說是造成事故的一個(gè)物質(zhì)準(zhǔn)備因素。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之三：個(gè)人技能足以用來做這項(xiàng)“簡單”的工作嗎？這項(xiàng)任務(wù)對夜間值班車間主任來講已經(jīng)比較生疏了，已經(jīng)兩年未干過換風(fēng)擋這項(xiàng)工作，以前拆換風(fēng)擋的經(jīng)驗(yàn)可能已經(jīng)忘記，由于整日忙于生產(chǎn)而未安排或參加相應(yīng)項(xiàng)目的復(fù)訓(xùn)，這就涉及到培訓(xùn)部門崗位復(fù)訓(xùn)的問題。對一些安全性維修項(xiàng)目維修單位的培訓(xùn)部門在具體的操作實(shí)施中，對各層次人員進(jìn)行相應(yīng)層次的維修項(xiàng)目培訓(xùn)是否到位，是否覆蓋到系統(tǒng)的各個(gè)方面，這本身就是一個(gè)值得挑戰(zhàn)的一個(gè)課題。不能不說一個(gè)與事故看似聯(lián)系不大而無足輕重的培訓(xùn)，對于發(fā)生嚴(yán)重后果的事件來講，相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)涵可涉及組織的深層次問題。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之四：從“自檢”、“互檢”、“專檢”的三檢制度落實(shí)上講，有誰對他的工作進(jìn)行復(fù)查？這個(gè)維修項(xiàng)目是否應(yīng)該確定為必檢項(xiàng)目還有待進(jìn)一步商榷，但僅從工作“互檢”角度就經(jīng)不起檢查。應(yīng)該公正地講，值班車間主任的工作責(zé)任心是值得嘉獎(jiǎng)的，有條件要上沒有條件創(chuàng)造條件也要上的勁頭值得同行贊賞，但反過來講，沒有“金剛鉆”不攬瓷器活，更何況把安全視為生命線的民航行業(yè)早已把“金剛鉆”限定到嚴(yán)格的遵從工作單卡和各項(xiàng)安全制度上，為了防止蠻干和個(gè)人在工作中的失誤而總結(jié)出了配套的“三檢”制度?！叭龣z”制度在工作中落不到實(shí)處也是一個(gè)事故值得深思的問題。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之五：從嚴(yán)格工作單卡上看，在執(zhí)行過程中是不折不扣的嗎？他找出手冊，簡單的看了一下，從形式上講是執(zhí)行了工作單卡，不能否認(rèn)沒看維護(hù)手冊，但看的效果如何不得而知。一條制度的制訂都是在總結(jié)前人實(shí)踐的基礎(chǔ)上為防止再犯雷同的錯(cuò)誤而制定的，里面凝結(jié)著眾人的經(jīng)驗(yàn)和智慧，甚至血的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。目前，我們正處于從蘇制經(jīng)驗(yàn)維護(hù)向英美制工作單卡維護(hù)方式的轉(zhuǎn)變中，這個(gè)彎要轉(zhuǎn)好并不容易，習(xí)慣性的下意識里可能忽視維護(hù)規(guī)程或維護(hù)手冊的權(quán)威性。不嚴(yán)格執(zhí)行工作單卡是容易出差錯(cuò)的，甚至是流血和生命的代價(jià)。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之六：從個(gè)人事務(wù)來講，準(zhǔn)備好干這些工作的所謂小道具了嗎？他是老花眼，卻沒戴老花鏡。老花眼沒戴老花鏡就有眼花之嫌，相類似的還有上機(jī)坪不佩帶通行證、上夜班檢查飛機(jī)外表面不帶手電筒、上飛機(jī)蒙皮踩踏不穿合適的皮鞋、工作時(shí)不帶勞動(dòng)防護(hù)用品。也許這些在某些人眼里算不了什么，工作起來就有諸多不便之處。如果準(zhǔn)備不足即使是細(xì)微之處都會造成可能相當(dāng)不利的影響。誰講維護(hù)作風(fēng)不可琢磨？他可從細(xì)微處體現(xiàn)了一個(gè)人的維護(hù)作風(fēng)，它以一些很具體的行為或表象來體現(xiàn)出來。個(gè)人事務(wù)準(zhǔn)備上的疏忽大意有時(shí)也是造成事故的誘發(fā)因素。

MEAD觀點(diǎn)誘發(fā)因素之七：從當(dāng)時(shí)的環(huán)境來看，工作環(huán)境適合人進(jìn)行工作嗎。本能上沒有人愿意在自己的手上干出錯(cuò)事，更何況一個(gè)干了28年的老機(jī)務(wù)，維修的使命感已深深烙在他的心里，并愿意為成千上萬乘飛機(jī)的生命盡責(zé)。但他的工作環(huán)境如何？凌晨三點(diǎn)干活已是人的生理疲勞檔，人在深夜犯困階段是容易糊涂干活而不自知的；航材庫房零件柜的標(biāo)簽破損和油污使得他看不清楚，增加了犯錯(cuò)的概率；該處的燈發(fā)出光線很暗，又是“雪上加霜”的事情，這一環(huán)套一環(huán)的連環(huán)套將他走向正確方向的判斷禁錮了。這幾個(gè)容易讓“老機(jī)務(wù)”出差錯(cuò)的環(huán)境因素，是自身能夠克服的嗎？這些串在事故誘發(fā)因素鏈條上的一個(gè)個(gè)環(huán)境因素，有時(shí)是可能通過人為干預(yù)進(jìn)行消除和避免的。

也許有人談到這個(gè)事件的原因時(shí)，角度不是這篇文章所講，常常歸結(jié)為此人思想麻痹、責(zé)任心不強(qiáng)、一時(shí)疏忽而造成錯(cuò)裝的維修事故，但很難從隱含的事件原因背后去認(rèn)真思考當(dāng)時(shí)所處的事故背景。MEAD觀點(diǎn)的分析方法則不同，它不僅全面的提到問題是什么，有意識的忽略什么因素在誘因的主次作用，僅僅是將造成事故或差錯(cuò)的誘發(fā)因素一一羅列出來，牽扯出平常不為人所見的各個(gè)方面的固有的和潛在的安全隱患，更側(cè)重的是使管理者清楚系統(tǒng)的癥結(jié)在哪里，采取各個(gè)擊破，針對表現(xiàn)出來的問題采取各層次的應(yīng)對措施才是解決問題的關(guān)鍵。如果只解決“浮在冰山上面”的而不解決“沉在冰山下面的”的事故誘發(fā)因素鏈結(jié)點(diǎn)，相似的事故有可能還會隨機(jī)發(fā)生，只有認(rèn)認(rèn)真真、扎扎實(shí)實(shí)地做好那些可能看似不起眼的所謂“雞毛蒜皮”，解決人為因素中經(jīng)?；蛉菀追稿e(cuò)的所有事件結(jié)點(diǎn)，事故預(yù)防系統(tǒng)就一定會向安全平穩(wěn)的方向發(fā)展。

這件航空往事已過去幾年了，但就象流星劃過天空留下耀眼的光亮給人留下深刻記憶一樣，象這樣典型的航空事件將對這一行業(yè)在做著的人或后來的人產(chǎn)生久久不衰的思索，其中的道理給人以啟迪。作為業(yè)內(nèi)人士在各自不同的崗位上做千頭萬緒的工作時(shí)，可以更多考慮有可能造成不安全的諸多誘發(fā)因素，堵住在人為因素和管理上可能出現(xiàn)的漏洞，使我們的工作可以做的更好一點(diǎn)，更扎實(shí)一點(diǎn)，也許能避免一些過后懊悔不迭的事情發(fā)生，也是寫這篇文章來引入MEAD理念的初衷。 （韓兆宏）