【案例簡(jiǎn)述】
8月16日，某電廠在#1機(jī)#2高壓加熱器檢修作業(yè)中，因安全措施不到位，加熱器水室水未放凈，在拆除人孔門時(shí)，人孔芯頂出，熱水噴出，三人被燙傷。
8月16日9時(shí)31分，#1機(jī)#2高加有泄漏現(xiàn)象，經(jīng)點(diǎn)檢人員確認(rèn)后，通知維護(hù)單位某公司維護(hù)項(xiàng)目部。
13時(shí)30分，某公司工作負(fù)責(zé)人李某辦理工作票手續(xù)。運(yùn)行人員根據(jù)工作票安全措施要求填寫操作票。14時(shí)40分，“#1機(jī)#2高加隔離措施”操作票執(zhí)行完畢。由于水側(cè)壓力高，放空氣門處噴水大，放水管震動(dòng)大，應(yīng)該開啟的放空氣門與放水門實(shí)際上均只是部分開啟。
17時(shí)10分，接班后的運(yùn)行三值#1機(jī)機(jī)組長(zhǎng)徐某與主值班員羅某（從事本崗位工作1個(gè)月）就地核實(shí)工作票安全措施，發(fā)現(xiàn)#2高加水側(cè)放水門有汽排出，認(rèn)為#2高加水側(cè)放水門有汽排出是汽側(cè)蒸汽由泄漏管子漏入水側(cè)造成，在此之前，8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類似現(xiàn)象。
17時(shí)15分，設(shè)備部點(diǎn)檢員楊某（從事本崗位工作1個(gè)月）也到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)安全措施，判斷高加水側(cè)水放盡，具備開工條件。17時(shí)20分，機(jī)組長(zhǎng)徐某辦理了工作票許可手續(xù)。
18時(shí)30分，原工作負(fù)責(zé)人辦理《工作班成員變更確認(rèn)單》，將檢修工作臨時(shí)委托給另一工作負(fù)責(zé)人馮某（從事本崗位工作18個(gè)月，取得工作負(fù)責(zé)人資格1個(gè)月），交代拆開人孔門進(jìn)行高加降溫。
20時(shí)59分，工作負(fù)責(zé)人和工作班另兩名成員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)上架子進(jìn)行作業(yè)，在拆除人孔門過程中，人孔門克鐵取出，取人孔門芯時(shí)，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業(yè)的三人燙傷，立即送醫(yī)院救治。
【案例評(píng)析】
1.安全措施不到位，運(yùn)行人員憑主管經(jīng)驗(yàn)，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因。由于高加水側(cè)放空氣門與放水門部分開啟，高加水側(cè)水仍未放凈，運(yùn)行人員未認(rèn)真核實(shí)安措，在#2高加水側(cè)放水到地溝處冒汽的情況下，沒有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)高加水、汽側(cè)壓力及溫度變化趨勢(shì)認(rèn)真進(jìn)行綜合分析判斷，更沒有進(jìn)行揭開溝蓋板進(jìn)行直觀檢查確認(rèn)，而是依據(jù)“8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類似現(xiàn)象”的經(jīng)驗(yàn)，主觀認(rèn)為汽側(cè)剩余蒸汽漏入高加水側(cè)所導(dǎo)致，沒有準(zhǔn)確判斷出高加水側(cè)的水仍未放凈，盲目辦理工作票許可手續(xù)。
2.工作負(fù)責(zé)人對(duì)作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不清，沒有認(rèn)真核實(shí)#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開始檢修工作，也是事故發(fā)生的原因之一。
3.對(duì)安全生產(chǎn)中暴露出的問題沒有采取針對(duì)性的措施。人員工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，現(xiàn)場(chǎng)技能水平較低，對(duì)這一情況，該電廠沒有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時(shí)采取必要的針對(duì)性措施，沒有強(qiáng)化并采取針對(duì)性的培訓(xùn)，導(dǎo)致一些年輕的運(yùn)行與點(diǎn)檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故中，#1機(jī)組主值班員、點(diǎn)檢員、變更后工作負(fù)責(zé)人均在本崗工作一個(gè)多月時(shí)間，在實(shí)際工作過程中事先缺少必要的提醒，過程中缺少必要的指導(dǎo)，直接導(dǎo)致判斷失誤，釀成事故，教訓(xùn)深刻。
4.兩票管理存在標(biāo)準(zhǔn)低、執(zhí)行隨意的問題。表面上看，本次事故過程中兩票執(zhí)行相對(duì)比較規(guī)范，但通過分析仍存在很大漏洞：
工作票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低，工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)不規(guī)范，執(zhí)行本廠“工作班成員變更確認(rèn)單”，沒有在票面上履行變更簽字手續(xù)；操作票填寫不符合兩票規(guī)定，缺少重要操作的必要檢查確認(rèn)項(xiàng)目，對(duì)已退出系統(tǒng)設(shè)備，應(yīng)檢查其內(nèi)部情況和表計(jì)指示，證實(shí)與其相連的熱源確已隔斷；操作票操作順序不正確，“關(guān)閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側(cè)→關(guān)閉上一級(jí)高加正常疏水→解列水側(cè)→高加放水….”的停運(yùn)解備作安措順序不符合相關(guān)運(yùn)行規(guī)程操作規(guī)定；操作票存在漏項(xiàng)，沒有“開啟水側(cè)放空氣門”基本操作項(xiàng)；操作票與工作票中部分對(duì)應(yīng)閥門名稱不一致，如“#1機(jī)給水管道#2高加入口放水門”與“#1機(jī)#3高加至#2高加給水管道放水門”等；危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控工作的針對(duì)性及實(shí)效性有待提高，本次作業(yè)未辦理動(dòng)火工作票，但在危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施票中出現(xiàn)“火災(zāi)”及“必須辦理動(dòng)火票”等措施，工作負(fù)責(zé)人在打開高加人孔降溫作業(yè)前沒有認(rèn)真核實(shí)系統(tǒng)參數(shù)、金屬壁溫許可情況下實(shí)施作業(yè)，作業(yè)過程中缺少必要交代提醒。反映出該廠的兩票管理與 “兩票三個(gè)100%”規(guī)定要求相差甚遠(yuǎn)，需要從基礎(chǔ)進(jìn)行逐步規(guī)范和不斷深化，要在可操作、可執(zhí)行方面下大功夫，讓兩票切實(shí)發(fā)揮作用。
5.運(yùn)行、點(diǎn)檢人員及工作負(fù)責(zé)人技術(shù)水平、安全意識(shí)與責(zé)任心均需要進(jìn)一步增強(qiáng)。技術(shù)水平差表現(xiàn)在沒有通過全面客觀分析判斷高加水側(cè)是否放凈；安全意識(shí)差表現(xiàn)在對(duì)于安全措施的重要性認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致在工作中草率從事；責(zé)任心差表現(xiàn)在在技術(shù)水平較差的情況下沒有采取打開地溝蓋板等簡(jiǎn)單有效的辦法進(jìn)行核實(shí)，而且放水門在水側(cè)壓力降低的情況下始終沒有全部開啟，工作不夠細(xì)致努力。
6.對(duì)外委單位的管理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。本起事故雖然由于安全措施不到位造成，但承當(dāng)維護(hù)工作的某公司人員在工作前沒有判斷出安全措施是否到位，暴露出該公司人員安全技能和安全意識(shí)離現(xiàn)場(chǎng)要求仍存在差距。
【案例警示】
一個(gè)很常規(guī)的檢修項(xiàng)目釀成嚴(yán)重的人身傷害事故，教訓(xùn)十分沉痛，針對(duì)事故中暴露出的問題，有關(guān)單位深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，確保類似事故不再重復(fù)發(fā)生。
（1）要認(rèn)真落實(shí) “兩票三個(gè)100%”規(guī)定，尤其是高度重視“票面安全措施、危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施及票執(zhí)行的環(huán)節(jié)必須100%落實(shí)”的貫徹工作，下大功夫不斷深化兩票標(biāo)準(zhǔn)化工作，加強(qiáng)兩票的動(dòng)態(tài)檢查和監(jiān)督工作，嚴(yán)格執(zhí)行兩票“分級(jí)管理、逐級(jí)負(fù)責(zé)”規(guī)定。再次重申企業(yè)安全監(jiān)督部門是工作票的監(jiān)督考核部門，對(duì)執(zhí)行全過程進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)責(zé)任部門進(jìn)行考核。運(yùn)行、檢修主管部門應(yīng)是確保工作票正確實(shí)施的最終責(zé)任部門。
（2）高度重視員工基本安全技術(shù)和技能培訓(xùn)教育，及時(shí)強(qiáng)化并采取針對(duì)性的培訓(xùn)，提高工作人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控能力水平，完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)員工必須具備的應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)工作管理，確保適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)實(shí)際操作和維護(hù)工作需要。
（3）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外包工程和外委隊(duì)伍的安全教育管理，對(duì)新廠新制、外委隊(duì)伍較多的企業(yè)，要根據(jù)外委隊(duì)伍工作范圍和工作性質(zhì)，嚴(yán)格審核其維護(hù)人員技術(shù)水平、資質(zhì)能力，制定檢查和考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范作業(yè)行為，加動(dòng)態(tài)檢查管理，杜絕以包代管行為。
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