2016年11月25日18時(shí)30分，內(nèi)蒙古博源煤化工有限責(zé)任公司灣圖溝煤礦（以下簡(jiǎn)稱灣圖溝煤礦）2-2中煤集中煤倉(cāng)正上方巷道發(fā)生局部冒頂，冒落的矸石將正在煤倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)幫作業(yè)的人員埋壓，造成3人死亡。

事故直接經(jīng)濟(jì)損失393.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和鄂爾多斯市委、市政府、伊金霍洛旗委、旗政府高度重視，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和鄂爾多斯監(jiān)察分局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)均及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理工作作出指示。鄂爾多斯市委、市政府及伊金霍洛旗委、旗政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故善后處理及事故調(diào)查處理工作作出明確要求和批示。

鄂爾多斯監(jiān)察分局于2016年11月26日10時(shí)接到事故報(bào)告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，26日下午，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，會(huì)同鄂爾多斯市煤炭局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、安監(jiān)局、伊金霍洛旗人民政府等有關(guān)部門，并邀請(qǐng)鄂爾多斯市人民檢察院派員參加組成事故調(diào)查組，展開(kāi)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組先后調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)人員28人次,制作調(diào)查取證筆錄30份，收集各種材料68份，勘察事故現(xiàn)場(chǎng)2次，采集了相關(guān)視頻文件等證據(jù)資料。通過(guò)查閱大量資料、現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，確定了事故性質(zhì)、類別，并對(duì)事故原因、責(zé)任進(jìn)行了分析，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人的處理建議，并對(duì)避免類似事故的發(fā)生提出了防范整改措施和建議?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）灣圖溝煤礦隸屬情況

灣圖溝煤礦隸屬于內(nèi)蒙古博源煤化工有限責(zé)任公司，該公司成立于2005年，為獨(dú)立法人，經(jīng)濟(jì)類型屬于臺(tái)港澳與境內(nèi)合資企業(yè)（內(nèi)蒙古遠(yuǎn)興能源股份有限公司持有67%的股權(quán)，香港資源投資有限公司持有30%的股權(quán)，鄂爾多斯創(chuàng)維投資有限公司持有3%的股權(quán)），是以煤炭生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)為主業(yè)的大型現(xiàn)代化企業(yè)，公司獨(dú)立制定企業(yè)運(yùn)營(yíng)、安全生產(chǎn)等方面的工作計(jì)劃和進(jìn)行日常安全生產(chǎn)管理，內(nèi)蒙古遠(yuǎn)興能源股份有限公司作為該公司的控股公司，設(shè)立煤炭事業(yè)部，通過(guò)制定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)責(zé)任制和直接考核監(jiān)管對(duì)內(nèi)蒙古博源煤化工有限責(zé)任公司進(jìn)行管理。

（二）礦井概況

該礦井田位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗境內(nèi)，鄂爾多斯神東礦區(qū)東勝區(qū)的最北端，伊金霍洛旗政府所在地阿鎮(zhèn)東南約21km處，行政區(qū)劃隸屬鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)管轄。井田東與轉(zhuǎn)龍灣井田毗鄰，南、西與布爾臺(tái)井田相接，北與新街礦區(qū)為鄰。井田南北長(zhǎng)約7.80km，東西寬約6.50km，面積約29.08km2，資源儲(chǔ)量2.84億噸，可采儲(chǔ)量2.54億噸。該礦井田可采煤層共五層，分別為2-2中、3-1、4-1、5-1、6-2中等煤層，平均厚度分別為1.74米、2.5米、2.72米、4.46米、1.6米，為大部可采或局部可采的較穩(wěn)定煤層，主采煤層為3-1、5-1煤層，煤的工業(yè)牌號(hào)為不粘煤。井田基本構(gòu)造形態(tài)總體為一向南西傾斜的單斜構(gòu)造并發(fā)育有寬緩的波狀起伏，地層傾角小于5°。井田內(nèi)可采煤層的頂?shù)装鍘r石的穩(wěn)固性差，力學(xué)強(qiáng)度低，且易發(fā)生頂板局部冒落及掉塊現(xiàn)象。礦井水文地質(zhì)條件為簡(jiǎn)單型，礦井瓦斯等級(jí)為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向等級(jí)為容易自燃，煤塵具有爆炸性。

該礦于2007年2月開(kāi)工建設(shè)，2011年8月18日通過(guò)竣工驗(yàn)收，礦井原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力300萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限60.5年，2015年3月26日經(jīng)自治區(qū)煤炭工業(yè)局核定生產(chǎn)能力為450萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限30年。

該礦井采用斜井多水平開(kāi)拓方式，工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)建有三條井筒，分別為主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井，傾角均為22o。礦井采用中央并列式通風(fēng)系統(tǒng)、抽出式通風(fēng)方式，回風(fēng)斜井設(shè)置2臺(tái)FBCDZ-10-№30型防爆對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)，其中一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。主斜井井筒內(nèi)裝備一臺(tái)鋼繩芯帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)原煤的提升任務(wù)，副斜井采用單鉤串車提升，擔(dān)負(fù)全礦人員、材料、設(shè)備等輔助提升任務(wù)。雙回路供電兩回電源分別以35kV線路引自布爾臺(tái)110kV變電站。中央水泵房配備MD280-43×9型礦用耐磨多級(jí)泵3臺(tái)，地面固定式空氣壓縮機(jī)站選用2臺(tái)KG-350W型螺桿式空氣壓縮機(jī)和2臺(tái)SRC-150SA型螺桿式空氣壓縮機(jī)，礦井裝備一套KJ110N型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)和一套KJ331型礦井人員及車輛管理系統(tǒng)。安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)中的其它系統(tǒng)均已安裝到位并能正常使用。該礦回采工作面采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤方法，綜合機(jī)械化采煤工藝，掘進(jìn)工作面采用綜合機(jī)械化掘進(jìn)工藝，部分巷道及硐室采用炮掘工藝。

該礦現(xiàn)有職工人數(shù)為596人，勞動(dòng)組織采用“三八制”作業(yè)方式。該礦井下巷道掘進(jìn)施工由陜西天鵬建設(shè)工程有限責(zé)任公司承擔(dān)。

事故發(fā)生前，該礦證照齊全，且均在有效期內(nèi)。采礦許可證證號(hào):C1000002010031110057639，有效期限為2010年3月9日到2040年3月9日;安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（蒙）MK安許證字﹝2011K323﹞, 有效期限為2016年9月9日到2019年9月9日;營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:911506007678951297，營(yíng)業(yè)期限自2005年2月3日至2019年9月9日。

（三）陜西天鵬建設(shè)工程有限責(zé)任公司概況

陜西天鵬建設(shè)工程有限責(zé)任公司成立于2008年4月，具有礦山工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)，取得了安全生產(chǎn)許可證，有效期至2018年4月24日。該公司自灣圖溝煤礦建設(shè)開(kāi)始，一直承擔(dān)該礦的井巷掘進(jìn)施工任務(wù)，并于2016年4月27日與內(nèi)蒙古博源煤化工有限責(zé)任公司重新簽訂了《內(nèi)蒙古博源煤化工有限責(zé)任公司灣圖溝礦井巷道掘進(jìn)工程施工總承包合同書(shū)》和《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》，承擔(dān)灣圖溝煤礦的井下巷道掘進(jìn)、砼鋪底、管線及巷道維護(hù)等工程，設(shè)置了灣圖溝煤礦項(xiàng)目部，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人為龐龍庚，配備了負(fù)責(zé)安全和生產(chǎn)的副經(jīng)理，下設(shè)綜掘一隊(duì)、綜掘二隊(duì)和炮掘隊(duì)，安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并持證上崗，其中炮掘隊(duì)承擔(dān)2-2中煤集中煤倉(cāng)施工作業(yè)。陜西天鵬建設(shè)工程有限責(zé)任公司灣圖溝煤礦項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)組織人員、結(jié)算工資、簽訂合同等，各施工隊(duì)每天參加煤礦調(diào)度會(huì)，生產(chǎn)任務(wù)安排、技術(shù)管理、生產(chǎn)安全管理由灣圖溝煤礦統(tǒng)一進(jìn)行，納入煤礦管理體系。

（四）煤礦安全管理機(jī)構(gòu)概況

灣圖溝煤礦安全管理機(jī)構(gòu)健全，配備礦長(zhǎng)1名，安全、生產(chǎn)、機(jī)電副礦長(zhǎng)各1名，總工程師1名，副總工程師7名，設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部、安環(huán)部、調(diào)度室等相關(guān)業(yè)務(wù)科室，安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并持證上崗。該礦制定并執(zhí)行了礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井制度，事故發(fā)生當(dāng)班有礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。

（五）事故前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前，該礦13402綜采工作面、13205綜采工作面正常回采，正在掘進(jìn)西翼輔運(yùn)大巷、西翼13307運(yùn)輸順槽、13306運(yùn)輸順槽和西翼13405回風(fēng)順槽，2-2中煤集中煤倉(cāng)正在進(jìn)行擴(kuò)幫作業(yè)。其中，2-2中煤集中煤倉(cāng)擴(kuò)幫作業(yè)由炮掘隊(duì)承擔(dān)，同時(shí)炮掘隊(duì)還正在掘進(jìn)2-2中煤主運(yùn)大巷皮帶機(jī)頭峒室，2-2中煤集中煤倉(cāng)于2016年11月5日開(kāi)始施工鉆孔，11月9日開(kāi)始擴(kuò)幫，分為早班和中班兩班作業(yè)，每班作業(yè)人員4人。

（六）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在該礦2-2中煤集中煤倉(cāng)，該煤倉(cāng)為圓柱形的90o立眼，設(shè)計(jì)高度34.5米，毛直徑3.6米，凈直徑3米，支護(hù)方式為錨網(wǎng)支護(hù)，施工工藝先由反井鉆機(jī)打通直徑為1.6米的鉆孔，然后由上至下采用爆破及風(fēng)鉆破巖落渣方式擴(kuò)幫，事故發(fā)生時(shí)，已擴(kuò)幫30.5米。該煤倉(cāng)上口位于2-2中煤聯(lián)巷，聯(lián)巷在掘進(jìn)過(guò)程中，曾遇到一個(gè)落差為4米的斷層，斷層處采用了錨桿、錨索加鋼帶噴漿支護(hù)措施。該斷層位置正處于2-2中煤集中煤倉(cāng)開(kāi)口上方，煤倉(cāng)上口采用工字鋼和方木封口防護(hù)。

（七）事故發(fā)生前政府及部門管理情況

灣圖溝煤礦安全監(jiān)管工作由伊金霍洛旗煤炭局承擔(dān)，旗煤炭局下設(shè)安監(jiān)站，安監(jiān)站設(shè)安監(jiān)工作組分片不定期對(duì)煤礦進(jìn)行巡查，并派駐礦安監(jiān)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)以及事故報(bào)告過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年11月25日14時(shí)30分，灣圖溝煤礦炮掘隊(duì)中班班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)白成富、副隊(duì)長(zhǎng)兼技術(shù)員王飛鵬主持召開(kāi)，安排班長(zhǎng)韓德強(qiáng)帶領(lǐng)母羅強(qiáng)、李建明和方祖余繼續(xù)到2-2中煤集中煤倉(cāng)擴(kuò)幫，并強(qiáng)調(diào)由于擴(kuò)幫位置距下口只剩4米，且由于巖層變軟，采用風(fēng)鎬破巖施工，當(dāng)班不安排放炮，當(dāng)班由副隊(duì)長(zhǎng)兼技術(shù)員王飛鵬帶班入井，16時(shí)許，韓德強(qiáng)等4人入井，16時(shí)30分許，4人到達(dá)作業(yè)點(diǎn)，韓德強(qiáng)先到2-2中煤集中煤倉(cāng)上口查看，隨后回到煤倉(cāng)下部，并帶領(lǐng)母羅強(qiáng)和李建明從煤倉(cāng)下口通過(guò)軟梯進(jìn)入煤倉(cāng)內(nèi)部，方祖余在煤倉(cāng)下口遞送風(fēng)鎬、鐵鍬等工具，17時(shí)許，韓德強(qiáng)喊話讓方祖余打開(kāi)壓風(fēng)管路的閥門，韓德強(qiáng)等三人開(kāi)始工作，方祖余在距煤倉(cāng)下口30米左右的位置整理支護(hù)材料。18時(shí)30分左右，方祖余聽(tīng)到韓德強(qiáng)等人說(shuō)了幾句話，但未聽(tīng)清說(shuō)了什么，隨即就聽(tīng)到煤倉(cāng)內(nèi)傳來(lái)“哐啷哐啷”的聲音，回頭看見(jiàn)煤倉(cāng)下口已堆滿了碎渣石，立即跑到煤倉(cāng)下口附近呼喊，煤倉(cāng)內(nèi)無(wú)人應(yīng)答，方祖余立即趕往煤倉(cāng)上口，在2-2中煤輔運(yùn)大巷電話處遇到了當(dāng)班安監(jiān)員李小龍，李小龍告訴他煤倉(cāng)上口巷道發(fā)生了冒頂，問(wèn)煤倉(cāng)里是否有人，方祖余告訴他煤倉(cāng)內(nèi)有三人作業(yè)，李小龍立即打電話向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，匯報(bào)時(shí)間為18時(shí)40分。方祖余隨后到煤倉(cāng)上口查看，發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)上口及周邊堆滿了碎渣石，隨即返回打電話向隊(duì)長(zhǎng)白成富進(jìn)行了匯報(bào)。

（二）事故搶救經(jīng)過(guò)

調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即電話通知正在井下帶班的副總工程師付來(lái)喜、安環(huán)部經(jīng)理車春書(shū)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，并向礦長(zhǎng)李榮生、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)郝海順、總工程師曹偉、安全副礦長(zhǎng)郭強(qiáng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)趙雄做了匯報(bào)，通知了炮掘隊(duì)、調(diào)度、技術(shù)、通風(fēng)、救護(hù)等部門負(fù)責(zé)人，接到報(bào)告后，李榮生、曹偉、郝海順等人立即趕赴調(diào)度室，并由副礦長(zhǎng)郝海順、總工程師曹偉、調(diào)度室主任陳秀柱、炮掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)白成富等人組織人員入井搶救。郝海順等人于20時(shí)許到達(dá)2-2中煤集中煤倉(cāng)上口，發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)上部巷道冒頂，巷道及煤倉(cāng)上口被冒落巖石掩埋，冒頂高度4米左右，冒頂面積20平方米左右，隨后到煤倉(cāng)下口查看，發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)下口也堆滿了渣石。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，郝海順、曹偉等人現(xiàn)場(chǎng)制定了救援方案，決定由曹偉帶領(lǐng)一組在煤倉(cāng)上口附近進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)及警戒觀察，郝海順帶領(lǐng)一組在煤倉(cāng)下口清矸救援，26日2時(shí)許，清渣過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了兩名受傷人員（韓德強(qiáng)、母羅強(qiáng)），立即組織人員將傷者抬上車升井搶救，3時(shí)許，發(fā)現(xiàn)第三名傷者（李建明），隨即運(yùn)送傷者升井搶救，韓德強(qiáng)、母羅強(qiáng)升井后，由韓杰飛駕車送往榆林市第二醫(yī)院救治，王立峰駕車將李建明送往神東總醫(yī)院救治。26日6時(shí)50分左右，韓德強(qiáng)、母羅強(qiáng)確診死亡，當(dāng)日16時(shí)許，李建明經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故搶險(xiǎn)救援結(jié)束。本次事故共造成3人死亡。

（三）事故報(bào)告過(guò)程

26日6時(shí)50分左右，礦長(zhǎng)李榮生接到韓德強(qiáng)、母羅強(qiáng)死亡的報(bào)告后，于7時(shí)20分左右打電話向內(nèi)蒙古遠(yuǎn)興能源股份有限公司煤炭事業(yè)部副總經(jīng)理石越進(jìn)行了匯報(bào)，石越于8時(shí)許向煤炭事業(yè)部總經(jīng)理、博源煤化工有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)付永禮進(jìn)行了匯報(bào)，付永禮于8時(shí)40分向伊金霍洛旗煤炭局進(jìn)行了報(bào)告。鄂爾多斯監(jiān)察分局于26日10時(shí)分別接到了礦長(zhǎng)李榮生及伊金霍洛旗煤炭局的事故報(bào)告。該起事故發(fā)生后，灣圖溝煤礦負(fù)責(zé)人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向有關(guān)部門報(bào)告，屬于遲報(bào)事故。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

灣圖溝煤礦2-2中煤集中煤倉(cāng)上口的聯(lián)巷頂板巖石力學(xué)強(qiáng)度較低，煤倉(cāng)上口正對(duì)頂板處為斷層破碎帶，斷層導(dǎo)水使頂板巖石軟化變形及受煤倉(cāng)擴(kuò)幫爆破沖擊波影響，且支護(hù)強(qiáng)度不足，在煤倉(cāng)擴(kuò)幫過(guò)程中上方頂板崩解破壞造成冒頂，冒落的巖石傾落進(jìn)入煤倉(cāng)，導(dǎo)致煤倉(cāng)內(nèi)作業(yè)人員被埋壓。

（二）間接原因

1.灣圖溝煤礦技術(shù)管理不到位。根據(jù)《地質(zhì)報(bào)告》、《初步設(shè)計(jì)》中提供的資料和實(shí)際揭露的情況，該礦未針對(duì)2-2中煤頂板巖石質(zhì)量極劣，巖體破碎，穩(wěn)固性較差，巖石力學(xué)性質(zhì)較低，遇水軟化變形，易出現(xiàn)崩解破壞現(xiàn)象等情況，采取頂板支護(hù)措施；該礦編制的《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過(guò)斷層安全技術(shù)措施》未按照《初步設(shè)計(jì)》中巷道支護(hù)措施管理頂板（即過(guò)破碎地段或斷層地段選擇半圓拱斷面，采用29U型鋼+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)）；該礦編制的《2-2中煤集中煤倉(cāng)作業(yè)規(guī)程》未明確在煤倉(cāng)開(kāi)口位置上方巷道加強(qiáng)支護(hù)。

2.灣圖溝煤礦安全技術(shù)措施審批存在漏洞，對(duì)《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過(guò)斷層安全技術(shù)措施》、《2-2中煤集中煤倉(cāng)作業(yè)規(guī)程》未進(jìn)行認(rèn)真審批和提出修改意見(jiàn)；對(duì)在斷層下開(kāi)掘煤倉(cāng)未采取有效安全技術(shù)措施或及時(shí)變更煤倉(cāng)設(shè)計(jì)位置。

??? 3.灣圖溝煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，隱蔽致災(zāi)因素普查缺失，安全隱患排查治理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，2-2中煤集中煤倉(cāng)在擴(kuò)幫作業(yè)過(guò)程中，煤倉(cāng)上口封口防護(hù)措施不當(dāng)。

??? 4.伊金霍洛旗煤炭局對(duì)灣圖溝煤礦安全隱患排查治理監(jiān)督檢查不到位。

（三）事故類型、等級(jí)、性質(zhì)?
　　通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定：該起事故為頂板事故，死亡3人，屬于較大事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后遲報(bào)。

四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.韓德強(qiáng)，群眾，灣圖溝煤礦炮掘隊(duì)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)2-2中煤集中煤倉(cāng)當(dāng)班擴(kuò)幫作業(yè)。實(shí)際作業(yè)中，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不到位，未按照《2-2中煤集中煤倉(cāng)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定對(duì)煤倉(cāng)上口采取防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.王飛鵬，中共黨員，灣圖溝煤礦炮掘隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)兼技術(shù)員，事故當(dāng)班帶班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)炮掘隊(duì)技術(shù)管理工作。在實(shí)際工作中，未根據(jù)掘進(jìn)巷道的地質(zhì)情況有針對(duì)性地編制安全技術(shù)措施，編制的《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過(guò)斷層安全技術(shù)措施》未按照《初步設(shè)計(jì)》中巷道支護(hù)措施管理頂板（即過(guò)破碎地段或斷層地段選擇半圓拱斷面，采用29U型鋼+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)）；編制的《2-2中煤集中煤倉(cāng)作業(yè)規(guī)程》未明確在煤倉(cāng)開(kāi)口位置上方巷道加強(qiáng)支護(hù)；現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，未根據(jù)地質(zhì)構(gòu)造情況在煤倉(cāng)開(kāi)口位置上方巷道采取進(jìn)一步加強(qiáng)頂板支護(hù)的措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

3.白成富，群眾，灣圖溝煤礦炮掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)炮掘隊(duì)全面工作。實(shí)際履行職責(zé)中，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，在2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過(guò)斷層時(shí)未按照《初步設(shè)計(jì)》中的巷道支護(hù)措施管理頂板，未根據(jù)地質(zhì)構(gòu)造情況在煤倉(cāng)開(kāi)口位置上方巷道采取進(jìn)一步加強(qiáng)頂板支護(hù)的措施，煤倉(cāng)上口封口防護(hù)措施采取不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

4.楊文獻(xiàn)，中共黨員，陜西天鵬建設(shè)工程有限責(zé)任公司灣圖溝煤礦項(xiàng)目部副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部生產(chǎn)安全工作。實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)在斷層下方施工煤倉(cāng)存在的隱患認(rèn)識(shí)不足，未組織采取有效的安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款人民幣9000元。

5.龐龍庚，中共黨員，陜西天鵬建設(shè)工程有限責(zé)任公司灣圖溝煤礦項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)項(xiàng)目部所轄施工隊(duì)安全管理不到位，安全技術(shù)管理制度不落實(shí)，對(duì)在斷層下方施工煤倉(cāng)存在的隱患認(rèn)識(shí)不足，未組織采取有效的安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定（處以上一年年收入40%的罰款），建議對(duì)其處以罰款人民幣93900元。

6.車春書(shū)，灣圖溝煤礦安環(huán)部經(jīng)理，協(xié)助安全副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)全礦安全管理及檢查工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，安全隱患排查治理不深入，對(duì)在斷層下方施工煤倉(cāng)存在的隱患認(rèn)識(shí)不足，未督促施工隊(duì)采取有效安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款人民幣9900元。

7.王月明，中共黨員，灣圖溝煤礦副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)該礦2-2中煤頂板巖石質(zhì)量極劣，巖體破碎，穩(wěn)固性較差，巖石力學(xué)性質(zhì)較低，遇水軟化變形，易出現(xiàn)崩解破環(huán)現(xiàn)象等情況，未制定有針對(duì)性的頂板支護(hù)措施；安全技術(shù)措施審批中存在漏洞，對(duì)在斷層下方施工煤倉(cāng)存在的隱患認(rèn)識(shí)不足，未制定有效安全技術(shù)措施或及時(shí)變更煤倉(cāng)設(shè)計(jì)位置，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款人民幣9900元。

8.曹偉，中共黨員，灣圖溝煤礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理及掘進(jìn)管理工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)2-2中煤頂板巖石質(zhì)量極劣，巖體破碎，穩(wěn)固性較差，巖石力學(xué)性質(zhì)較低，遇水軟化變形，易出現(xiàn)崩解破壞現(xiàn)象等隱患，未及時(shí)組織相關(guān)部門和技術(shù)人員進(jìn)行專題研究，制定有效的安全技術(shù)措施；負(fù)責(zé)審批的《2-2中煤聯(lián)絡(luò)巷過(guò)斷層安全技術(shù)措施》未制定切實(shí)可行的支護(hù)方法（《初步設(shè)計(jì)》要求過(guò)破碎地段或斷層地段選擇半圓拱斷面，采用29U型鋼+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)）；負(fù)責(zé)審批的《2-2中煤集中煤倉(cāng)作業(yè)規(guī)程》未明確在煤倉(cāng)開(kāi)口位置上方巷道加強(qiáng)支護(hù)或及時(shí)變更煤倉(cāng)設(shè)計(jì)位置，致使作業(yè)人員對(duì)煤倉(cāng)上方冒頂?shù)氖鹿孰[患認(rèn)識(shí)不到位；現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，未根據(jù)地質(zhì)構(gòu)造情況在煤倉(cāng)開(kāi)口位置上方巷道采取進(jìn)一步加強(qiáng)頂板支護(hù)的措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

9.郭強(qiáng)，中共黨員，灣圖溝煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查存在漏洞，安全隱患排查治理不到位，對(duì)在斷層下方施工煤倉(cāng)存在的隱患認(rèn)識(shí)不足，未采取有效的安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款人民幣9900元。

10.李榮生，中共黨員，灣圖溝煤礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在實(shí)際履行職責(zé)中，安全管理制度落實(shí)不到位，安全隱患排查治理不徹底，對(duì)本礦技術(shù)管理存在的問(wèn)題重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；且知道事故發(fā)生后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向政府有關(guān)部門報(bào)告，對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條的規(guī)定（處以上一年年收入177000元×40%的罰款），建議對(duì)其處以罰款人民幣70800元，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條的規(guī)定（處以上一年年收入177000元×60%的罰款），建議對(duì)其處以罰款人民幣106200元，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第二十條的規(guī)定，建議對(duì)其合并處以罰款人民幣177000元，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其礦長(zhǎng)職務(wù)，并撤銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。

11.石越，中共黨員，內(nèi)蒙古遠(yuǎn)興能源股份有限公司煤炭事業(yè)部副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)所屬煤礦生產(chǎn)、安全、環(huán)保、經(jīng)營(yíng)等工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)所屬煤礦安全管理制度落實(shí)不到位、安全隱患排查治理不徹底、技術(shù)管理不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其處以罰款人民幣9900元。

12.付永禮，中共黨員，內(nèi)蒙古遠(yuǎn)興能源股份有限公司煤炭事業(yè)部總經(jīng)理兼博源煤化工有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤炭事業(yè)部、博源煤化工公司全面工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)所屬煤礦安全隱患排查治理不徹底、技術(shù)管理不到位等問(wèn)題重視不夠，未組織采取有效措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定（處以上一年年收入260000元×40%的罰款），建議對(duì)其處以罰款人民幣104000元。

13.楊利星，群眾，伊金霍洛旗煤炭局安監(jiān)站駐灣圖溝煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)灣圖溝煤礦的日常安全監(jiān)督管理工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)該礦技術(shù)管理存在的問(wèn)題監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，現(xiàn)場(chǎng)檢查不到位，對(duì)該礦存在的隱蔽致災(zāi)因素失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第三條、第八條的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

14.劉美，群眾，伊金霍洛旗煤炭局安監(jiān)站安全督查員，負(fù)責(zé)灣圖溝煤礦的安全督查工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，未能發(fā)現(xiàn)該礦技術(shù)管理存在的問(wèn)題，對(duì)煤倉(cāng)施工存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第三條、第八條的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

15.吳璽，中共黨員，伊金霍洛旗煤炭局安監(jiān)站副站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)第三片區(qū)12座煤礦的安全監(jiān)督管理工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)灣圖溝煤礦技術(shù)管理不到位造成的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，未能有效地監(jiān)督該礦的隱患排查治理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第三條、第八條的規(guī)定，建議給予警告處分。

16.崔永寬，中共黨員，伊金霍洛旗煤炭局副局長(zhǎng)，分管烏蘭木倫及札薩克地區(qū)井工煤礦的安全監(jiān)督管理工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對(duì)灣圖溝煤礦安全管理工作中存在的問(wèn)題未能做到全面有效的監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予警告處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

灣圖溝煤礦作為事故責(zé)任單位，技術(shù)管理不到位，安全技術(shù)措施審批存在漏洞，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，安全隱患排查治理不深入，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議對(duì)該礦處罰款人民幣990000元；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議暫扣該礦《安全生產(chǎn)許可證》。

（三）建議伊金霍洛旗煤炭局向伊金霍洛旗人民政府作出深刻書(shū)面檢查；建議伊金霍洛旗人民政府向鄂爾多斯市人民政府作出深刻書(shū)面檢查，提出整改方案，并向鄂爾多斯市人民政府做詳細(xì)匯報(bào)。

五、防范整改措施和建議

1．灣圖溝煤礦要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度，進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)管理工作，提高技術(shù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)，真正把煤礦安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)措施落實(shí)到位，有效防范和遏制事故發(fā)生。

2．灣圖溝煤礦要針對(duì)本礦的地質(zhì)條件特點(diǎn)，聘請(qǐng)相關(guān)專家論證，查清本礦范圍內(nèi)地質(zhì)構(gòu)造情況，制定出適應(yīng)該礦頂板條件的安全可靠的巷道支護(hù)方法。

3．灣圖溝煤礦要進(jìn)一步加強(qiáng)安全隱患排查治理工作，認(rèn)真分析梳理本礦存在的隱蔽致災(zāi)因素，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，對(duì)2-2中煤巷道頂板支護(hù)情況進(jìn)行全面檢查，制定切實(shí)可行的整改方案，進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

4．伊金霍洛旗所有井工煤礦要認(rèn)真吸取灣圖溝煤礦事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)基礎(chǔ)管理工作，普查隱蔽致災(zāi)因素，及時(shí)消除隱患，確保煤礦安全生產(chǎn)。

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