【案例簡(jiǎn)述】
2002年12月3日，某電廠9號(hào)機(jī)組小修，在沒有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時(shí)增添工作項(xiàng)目，導(dǎo)致檢修人員被蒸汽燙傷，其中4人死亡1人重傷。
12月3日，該電廠#7、#8、#10機(jī)組運(yùn)行，#9機(jī)組已于11月29日停運(yùn)小修（#9、#10機(jī)組為母管制，委托電廠代管）。上午8至9時(shí)，在生產(chǎn)碰頭會(huì)上，鍋爐運(yùn)行分場(chǎng)提出#10爐下組省煤器泄漏，需要停爐處理。經(jīng)向中調(diào)申請(qǐng)同意后，9時(shí)25分進(jìn)行停機(jī)停爐操作，汽機(jī)開始減負(fù)荷，停#10機(jī)高壓加熱器汽側(cè)。當(dāng)時(shí)，汽機(jī)分場(chǎng)已安排調(diào)油班檢修人員進(jìn)行#9機(jī)高壓加熱器危急疏水母管改造工作，5名檢修人員到達(dá)#9機(jī)循環(huán)水閥門井工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)#9機(jī)高壓加熱器查漏（#9機(jī)高壓加熱器危急疏水母管從#9機(jī)循環(huán)水閥門穿過）。約9時(shí)30分，#10機(jī)高壓加熱器危急疏水門動(dòng)作，使汽水排至疏水母管，并從切開的管道口噴出，致使正在循環(huán)水閥門井中作業(yè)的5名檢修人員被噴出的蒸汽燙傷。在送往醫(yī)院搶救中，其中3人于10時(shí)50分左右死亡，1人于16時(shí)30分死亡，另1人正在搶救中。
【案例評(píng)析】
1.機(jī)組小修工作在沒有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時(shí)增添工作項(xiàng)目，是造成此次事故的直接原因。
2.此次事故暴露出該電廠在日常工作票管理上存在很大漏洞，檢修現(xiàn)場(chǎng)存在無(wú)票作業(yè)、隨意增加工作內(nèi)容的現(xiàn)象。
3.現(xiàn)場(chǎng)檢修工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，工作人員不能根據(jù)機(jī)組運(yùn)行方式，及時(shí)進(jìn)行綜合的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，并根據(jù)危險(xiǎn)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全措施。
【案例警示】
1.落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，把防止人身事故措施落到實(shí)處，確保施工人員、作業(yè)人員的人身安全。
2.嚴(yán)格履行工作票審核、批準(zhǔn)手續(xù)，工作無(wú)論大小，一定要按照規(guī)定進(jìn)行審批。作業(yè)前要認(rèn)真做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，切實(shí)采取相應(yīng)的防范措施。作業(yè)中現(xiàn)場(chǎng)必須有專人監(jiān)護(hù)，確保安全措施到位，安全狀態(tài)受控。
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