??? 2017年6月4日18時30分，樺甸市中辰礦業(yè)有限公司58線生產(chǎn)探礦施工單位浙江新龍建設(shè)工程有限公司施工人員在恢復(fù)巷道過程中發(fā)生冒頂事故，造成施工人員吳某1人死亡，李家忠1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失115萬元。
??? 事故發(fā)生后，市政府立即成立由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、總工會、工業(yè)和信息化局和紅石鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，聘請了張作軍、蘇吉慶和樸應(yīng)龍3位吉林市安全生產(chǎn)專家，并特邀樺甸市人民檢察院的同志，立即趕赴事故現(xiàn)場，按照“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、依法依規(guī)、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，對事故進(jìn)行了現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證。查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和性質(zhì)，提出了事故防范措施?，F(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位情況：
（一）發(fā)包事故單位概況
樺甸市中辰礦業(yè)有限公司（以下簡稱中辰礦業(yè)），成立于2014年11月28日，系有限責(zé)任公司，前身為樺甸市匯源礦業(yè)有限責(zé)任公司錦山金礦，注冊地為樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)錦山村，注冊資本金伍仟萬元，法定代表人范海娟，中辰礦業(yè)實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，由總經(jīng)理田寶良全權(quán)負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。經(jīng)營范圍：金礦地下開采、選冶；礦業(yè)投資，礦產(chǎn)品經(jīng)銷。
中辰礦業(yè)證照齊全有效。采礦許可證有效期自2015年3月3日起至2023年4月3日止。開采深度為350米至-277米標(biāo)高.設(shè)計(jì)為地下開采，年生產(chǎn)規(guī)模3萬噸。安全生產(chǎn)許可證2016年4月28日至2019年4月27日。
中辰礦業(yè)為完成礦量的儲備，2015年3月由吉林省有色金屬地質(zhì)勘查局六0四隊(duì)編制完成吉林省樺甸市中辰礦業(yè)有限公司（錦山金礦）生產(chǎn)勘探實(shí)施方案（以下簡稱實(shí)施方案），2015年5月25日，經(jīng)吉林省礦產(chǎn)資源儲量評審中心出具評審意見書，主要采用鉆探、坑探巖礦測試手段對錦山金礦準(zhǔn)采范圍內(nèi)303、317、318、319、320和326號礦化帶內(nèi)金礦體進(jìn)行控制，詳細(xì)查明可采礦體的數(shù)量、產(chǎn)狀、規(guī)模、賦存位置和礦石質(zhì)量、加工工藝性能等，擴(kuò)大礦山資源量規(guī)模，延長礦山服務(wù)年限。
2017年1月1日，中辰礦業(yè)總經(jīng)理田寶良與浙江新龍建設(shè)工程有限公司法定代表人黃祖勇的委托代理人鞏厚濤洽談探礦工程承包事宜，將58線生產(chǎn)探礦實(shí)施方案的坑探豎井、天井和平巷工程施工承包給鞏厚濤，并成立浙江新龍建設(shè)工程有限公司駐樺甸市中辰礦業(yè)有限公司項(xiàng)目部（以下簡稱項(xiàng)目部）。人員組織及薪資、施工過程中的安全管理由項(xiàng)目部負(fù)責(zé)，技術(shù)服務(wù)和材料購買由中辰礦業(yè)負(fù)責(zé)，并簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議書，中辰礦業(yè)的安全環(huán)保部人員對項(xiàng)目的施工安全實(shí)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。指定吳振彪為礦長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的安全管理、施工進(jìn)度和施工質(zhì)量，孫義宗為帶班礦長，負(fù)責(zé)井下施工的安全。
（二）施工單位概況
浙江新龍建設(shè)工程有限公司成立于2011年7月4日，類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營地址浙江省蒼南縣靈溪鎮(zhèn)上林村，經(jīng)營范圍：礦山采掘施工、礦山井巷施工等。注冊資本金壹億壹仟壹佰捌拾捌萬元。2016年3月22日，取得浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書，礦山施工總承包貳級，有效期至2021年3月21日。安全生產(chǎn)許可證有效期2016年7月29日至2019年7月28日。
2017年2月20日，鞏厚濤受法定代表人黃祖勇的委托與中辰礦業(yè)簽訂58線生產(chǎn)探礦的施工合同，合同簽訂后，中辰礦業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人劉善在根據(jù)實(shí)施方案的工程編制了《樺甸市中辰礦業(yè)有限公司井巷掘進(jìn)工程技術(shù)交底記錄》，并向項(xiàng)目部鞏厚濤進(jìn)行技術(shù)交底，項(xiàng)目部根據(jù)實(shí)施方案和技術(shù)交底的要求編制了中辰礦業(yè)井巷及天井工程施工組織設(shè)計(jì)。2017年3月初，鞏厚濤組織施工人員進(jìn)場，成立了項(xiàng)目部安全組織機(jī)構(gòu)，鞏厚濤為項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的全面工作。王華為副礦長，負(fù)責(zé)井下代班，徐開紅為安全員，負(fù)責(zé)井下施工安全。
項(xiàng)目部委托中辰礦業(yè)對其作業(yè)人員按照規(guī)定學(xué)時進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，經(jīng)過考試合格后上崗，但沒有組織進(jìn)行技術(shù)交底，既對58線井下進(jìn)行施工。項(xiàng)目部組織制定并完善了相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、各工種操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，配備了勞動防護(hù)用品。
??????? 2017年5月中旬，鞏厚濤組織人員對58線320米中段（俗稱一中段，以下簡稱一中段）的老舊巷道進(jìn)行維修，維修前，中辰礦業(yè)的技術(shù)部門劉善在編制了巷道維修安全技術(shù)措施，安全環(huán)保部齊長春進(jìn)行了審核，礦長李健春進(jìn)行了審批，但鞏厚濤沒有對施工作業(yè)人員履行交底程序，既對一中段的巷道進(jìn)行維修，維修過程中發(fā)生冒頂事故，1人死亡，1人受傷。
?? （三）事故現(xiàn)場情況
該現(xiàn)場系變動現(xiàn)場。事故地點(diǎn)位于中辰礦業(yè)58線井下一中段右穿水平向內(nèi)30米處，現(xiàn)場可見0.55立方米的礦車4臺，2、3、4號礦車連接在一起，且礦車內(nèi)裝滿巖石，1號礦車距離2號礦車2.2米，1號礦車附近是扒渣機(jī)，扒渣機(jī)頂部在礦車上方。
1號礦車和2號礦車之間，巷道規(guī)格2.0米×2.20米，底板處可見長1.70米，寬1.50米，厚0.50米脫落的巖石，系原來冒落，巖石上方有新冒落的3塊巖石，第一塊長1.0米，寬0.4米，厚0.5米，第二塊長0.5米，寬0.4米，厚0.2米，第三塊長0.4米，寬0.25米，厚0.20米，總重量為3.5噸。頂板呈現(xiàn)不規(guī)則的三角凹陷，底邊寬1.50米，三角高0.50米，凹陷處的前后均有鋼支護(hù)，冒落處沒有支護(hù)。
（三）專家現(xiàn)場勘查情況
6月6日，調(diào)查組為查清事故原因、認(rèn)定事故性質(zhì)，聘請吉林市安全生產(chǎn)專家蘇吉慶、張作軍和樸應(yīng)龍組成專家組，對現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。經(jīng)查，事故地點(diǎn)存在兩組不規(guī)則節(jié)理面，形成一個不規(guī)則三角體，在巷道上部，具有一定的隱蔽性，加之停產(chǎn)時間較長，巷道上部巖石應(yīng)力重新分布使巖礦壓力發(fā)生變化，且未落實(shí)巷道維修管理技術(shù)措施，導(dǎo)致上部三角巖體冒落。勘查結(jié)論為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2017年5月中旬，項(xiàng)目部組織人員分三班在井下作業(yè)，對一中段進(jìn)行巷道維修，對三中段進(jìn)行掘進(jìn)。
6月4日15時30分，中辰礦業(yè)副礦長孫義宗對項(xiàng)目部的吳某班組進(jìn)行派班，工作任務(wù)為一中段巷道恢復(fù)。吳某為班長，負(fù)責(zé)本班的安全工作，姜秀林和李家忠為運(yùn)班工，負(fù)責(zé)出渣。同時，向該班組講解了安全注意事項(xiàng)。
??? 派完班后，吳某帶領(lǐng)班組人員入井，10分鐘后到達(dá)一中段，吳某先進(jìn)行通風(fēng)，然后由李家忠監(jiān)護(hù)，吳某、姜秀林撬毛，對巷道的兩幫和頂板進(jìn)行排險(xiǎn)。大約撬了1個小時，吳某認(rèn)為安全了，就開始出渣。開始時吳某開扒渣機(jī)，李家忠和姜秀林推礦車接貨，清理3米后，吳某讓姜秀林開扒渣機(jī)，自己推礦車。剛推第二車，大約在18時30分，巷道頂板發(fā)生冒落，將李家忠后背砸中，李家忠被砸趴下，腰部痛疼，姜秀林急忙過去將李家忠拉起，同時，問吳某呢？李家忠和姜秀林看見吳某在巷道的左幫處躺著，頭朝巷道外面，腳朝巷道里面，胸部上壓著少量的巖石，右腿被巖石埋住。
?? （二）救援情況。
??? 李家忠和姜秀林發(fā)現(xiàn)吳某被埋后，急忙喊“班長！班長！”沒有應(yīng)答，李家忠、姜秀林把壓在吳某胸上的巖石搬開，將吳某抬到安全地點(diǎn)，吳某嘴里直“哼哼”，臉上有血，已經(jīng)不能說話。姜秀林抬著吳某的頭部，李家忠抬著腿，把吳某抬到礦車上，2人把礦車推到一中段的馬頭門，告訴馬頭門的信號工，向王華和徐開紅報(bào)告，并給信號要罐。罐籠到達(dá)后，李家忠、姜秀林和吳某一起坐罐升井。18時40分，到達(dá)地面。在地面井口處，項(xiàng)目部經(jīng)理鞏厚濤準(zhǔn)備了救護(hù)車，送吳某、李家忠到紅石林業(yè)局醫(yī)院進(jìn)行搶救，21時30分，吳某經(jīng)醫(yī)生搶救無效失去生命體征。李家忠被檢查出左側(cè)第六根肋骨骨折，住院3天后出院。
?? （三）救援評估
??? 救援過程中，該礦各參與救援人員救援及時，分工明確，方法得當(dāng)，沒有造成次生、衍生事故。吳某死亡后，沒有及時向市安監(jiān)局和紅石鎮(zhèn)政府報(bào)告，故不涉及政府救援。?
?? （四）事故報(bào)告情況。
項(xiàng)目部經(jīng)理鞏厚濤6月4日21時30分得知吳某死亡后，電話向中辰礦業(yè)的總經(jīng)理田寶良報(bào)告，沒有接通，直到6月5日9時才打通電話，屬于遲報(bào)，田寶良接到事故報(bào)告后，于9時20分向市安監(jiān)局報(bào)告，安監(jiān)局接報(bào)后及時向市政府報(bào)告。
三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
?? （一）傷亡情況。
1人死亡。死者吳某，男，漢族，1978年8月11日出生，家庭住址吉林省集安市頭道鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)村十五組，扒渣機(jī)司機(jī)，身份證號碼220582197808111112，經(jīng)過安全教育培訓(xùn)合格后上崗。
1人受傷，傷者李家忠，男，漢族，1965年2月26日出生，家庭住址為湖北省房縣萬峪河鄉(xiāng)老人坪村1組，運(yùn)搬工，身份證號422626196502266137，經(jīng)過安全培訓(xùn)合格后上崗。左肋骨第六根骨折，系輕傷，住院3天后出院。
經(jīng)法醫(yī)鑒定：吳某為蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。
（二）善后處理情況。
事故發(fā)生后，中辰礦業(yè)、項(xiàng)目部與遇難家屬簽訂了賠償協(xié)議，并支付了85萬元的賠償金，善后處理得當(dāng)，家屬情緒穩(wěn)定，死者已于6月15日火化。
（三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
??? 直接經(jīng)濟(jì)損失115萬元（死亡賠償金85萬元，事故罰款約30萬元）。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??? （一）事故原因
直接原因：
1.吳某違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》6.1.6.3“平巷修理或擴(kuò)大斷面，應(yīng)首先加固工作地點(diǎn)附近的支架，然后拆除工作地點(diǎn)的支架，并做好臨時支護(hù)工作準(zhǔn)備”的規(guī)定，在已經(jīng)冒落的巷道內(nèi)作業(yè)，未采取支護(hù)措施，巷道頂板冒落，被砸傷致死。
2.一中段右穿巷道已經(jīng)冒落，并存在不規(guī)則節(jié)理，缺乏有效支護(hù)。
間接原因：
1.吳某、李家忠自我安全意識不強(qiáng)，對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素辨識未辨識出來。
2.項(xiàng)目部安全員徐開紅未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，施工前沒有履行技術(shù)交底程序，沒有做到跟班作業(yè)，對事故現(xiàn)場的安全隱患缺乏檢查。
3.項(xiàng)目部帶班礦長王華未認(rèn)真履行領(lǐng)導(dǎo)在井下帶班職責(zé)，沒有全面掌握井下的安全生產(chǎn)狀況，沒有及時制止吳某、李家忠的違規(guī)行為。
4.項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人鞏厚濤未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，缺乏監(jiān)督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)事故隱患；事故發(fā)生后未及時上報(bào)安全生產(chǎn)事故。
5.項(xiàng)目部落實(shí)巷道維修安全技術(shù)措施不到位；對作業(yè)人員執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程監(jiān)督檢查不到位；隱患排查治理不到位；安全管理人員和帶班礦長對現(xiàn)場隱患監(jiān)督檢查不到位。
6.中辰礦業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人劉善在未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，對一中段巷道維修安全技術(shù)措施落實(shí)不到位的隱患未發(fā)現(xiàn)并消除。
7.中辰礦業(yè)生產(chǎn)副礦長孫義宗未認(rèn)真履行礦長帶班管理職責(zé)，對58線生產(chǎn)探礦未全面落實(shí)隱患排查治理責(zé)任，消除本單位安全生產(chǎn)事故隱患，事故發(fā)生后未按時限上報(bào)生產(chǎn)安全事故。
8.中辰礦業(yè)吳振彪礦長未認(rèn)真履行礦長安全管理職責(zé)，對項(xiàng)目部的施工安全缺乏安全檢查，對項(xiàng)目部未落實(shí)巷道維修技術(shù)措施的隱患未消除，事故發(fā)生后未按時限報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
（二）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組于2017年7月11日9時，召開事故分析會，對此次事故進(jìn)行了全面、客觀、實(shí)事求是的分析，調(diào)查組一致認(rèn)定此次事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
1.吳某違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2006）6.1.6.3“平巷修理或擴(kuò)大斷面，應(yīng)首先加固工作地點(diǎn)附近的支架，然后拆除工作地點(diǎn)的支架，并做好臨時支護(hù)工作準(zhǔn)備”的規(guī)定，在已經(jīng)冒落的巷道內(nèi)作業(yè)，未采取支護(hù)措施，巷道頂板冒落，被砸傷致死。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。
2.李家忠自我安全意識不強(qiáng)，對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素辨識能力不夠，違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議項(xiàng)目部依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
3.項(xiàng)目部安全員徐開紅未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，施工前沒有履行技術(shù)交底程序，沒有做到跟班作業(yè)，對事故現(xiàn)場的安全隱患缺乏檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議項(xiàng)目部依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
4.項(xiàng)目部帶班礦長王華未認(rèn)真履行領(lǐng)導(dǎo)在井下帶班職責(zé)，沒有全面掌握井下的安全生產(chǎn)狀況，沒有及時制止吳某、李家忠的違規(guī)行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議項(xiàng)目部依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
??? 5.中辰礦業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人劉善在未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，對一中段巷道維修安全技術(shù)措施落實(shí)不到位的隱患未發(fā)現(xiàn)并消除，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議中辰礦業(yè)依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
6.中辰礦業(yè)生產(chǎn)副礦長孫義宗未認(rèn)真履行礦長帶班管理職責(zé)，對58線生產(chǎn)探礦未全面落實(shí)隱患排查治理責(zé)任，消除本單位安全生產(chǎn)事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后未及時上報(bào)生產(chǎn)安全事故，建議中辰礦業(yè)依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
7.中辰礦業(yè)吳振彪礦長未認(rèn)真履行礦長安全管理職責(zé)，對項(xiàng)目部的施工安全缺乏安全檢查，對項(xiàng)目部未落實(shí)巷道維修技術(shù)措施的隱患未消除，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后未按時限報(bào)告生產(chǎn)安全事故，建議中辰礦業(yè)依據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
8.項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人鞏厚濤未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，缺乏監(jiān)督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)事故隱患；對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后未及時上報(bào)安全生產(chǎn)事故，建議樺甸市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》予以處罰。
9.項(xiàng)目部落實(shí)巷道維修安全技術(shù)措施不到位；對作業(yè)人員執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程監(jiān)督檢查不到位；隱患排查治理不到位；安全管理人員和帶班礦長對現(xiàn)場隱患監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議樺甸市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》予以處罰。
六、事故防范和整改措施
1.項(xiàng)目部和中辰礦業(yè)要立即召開全體職工的事故通報(bào)會，認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故的發(fā)生。
2.項(xiàng)目部和中辰礦業(yè)要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，尤其是從業(yè)人員的執(zhí)行操作規(guī)程和規(guī)章制度的教育，增強(qiáng)職工的安全意識，提高安全技能，作業(yè)時杜絕“三違”行為。
3.項(xiàng)目部和中辰礦業(yè)要加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，尤其加強(qiáng)井下一線人員的安全監(jiān)督、檢查，跟班安全員和帶班礦長嚴(yán)格履行入井帶班職責(zé)。
4.項(xiàng)目部和中辰礦業(yè)要加強(qiáng)礦山技術(shù)管理，落實(shí)礦山安全技術(shù)措施，嚴(yán)格按照《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2006）井巷維修與報(bào)廢的規(guī)定，制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，并保證有效實(shí)施。同時，加強(qiáng)頂?shù)装搴蛢蓭偷墓芾?，對巖石破碎、松散要加強(qiáng)支護(hù)。
5.項(xiàng)目部和中辰礦業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，落實(shí)從領(lǐng)導(dǎo)到作業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保隱患排查治理到位。
七、工作要求
項(xiàng)目部和中辰礦業(yè)自接到事故調(diào)查報(bào)告及其批復(fù)的3個月內(nèi)，將事故防范和整改措施的落實(shí)情況書面報(bào)（抄）送樺甸市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
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