2016年4月1日下午15時40分，中鋁青島輕金屬有限公司16t回轉(zhuǎn)爐發(fā)生一起鋁灰渣噴濺事故。事故發(fā)生后，地方安監(jiān)、公安、醫(yī)療等政府相關(guān)部門單位立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助企業(yè)開展救援處置工作。中鋁公司安全環(huán)保健康部及中鋁資產(chǎn)公司組織由山東鋁業(yè)公司、中鋁河南鋁業(yè)有限公司四名安全、設(shè)備專家組成事故調(diào)查組，連夜趕赴現(xiàn)場開展事故調(diào)查。

按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、到同類企業(yè)觀摩，調(diào)查了事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況。根據(jù)綜合調(diào)查結(jié)果，分析了導(dǎo)致事故的原因，提出了防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

2016年4月1日上午8時，中鋁青島輕金屬有限公司合金廠召開生產(chǎn)晨會，布置安排回轉(zhuǎn)爐炒灰工作，由5#線工序負(fù)責(zé)人劉玉興和二班班長呂超共同組織作業(yè)。上午11時，合金廠廠長殷培育在現(xiàn)場監(jiān)督，開始利用回轉(zhuǎn)爐對5#線的熱鋁灰渣進(jìn)行炒灰作業(yè)。11時20分，合金廠書記于泳聯(lián)系臨沂利信鋁業(yè)在1#線2名炒灰經(jīng)驗豐富的工人到回轉(zhuǎn)爐現(xiàn)場指導(dǎo)，職工劉玉興、呂超、董強(qiáng)開始利用旋轉(zhuǎn)叉車和三格料斗，分別向回轉(zhuǎn)爐中加入5#線的熱鋁灰渣和冷鋁灰渣（熱鋁灰渣自然冷卻后鋁灰渣），進(jìn)行炒灰作業(yè)。14時左右，臨沂利信鋁業(yè)2名技術(shù)工人指導(dǎo)完離開現(xiàn)場。

15時20分，回轉(zhuǎn)爐最后一次倒出鋁水后（當(dāng)天共炒出鋁水約5噸），合金廠廠長殷培育離開回轉(zhuǎn)爐現(xiàn)場到5#線破碎機(jī)處查看運行異常情況。肖輝緒駕駛叉車將3袋噸包袋包裝的涼鋁灰放入裝載機(jī)，駕駛裝載機(jī)將其中2袋噸包袋分次投入到回轉(zhuǎn)爐中后，將裝載機(jī)退至回轉(zhuǎn)爐爐口前方12.2米處，站在駕駛室門口與前來聯(lián)系用裝載機(jī)向雙室爐加料的王天驕交談。15時40分，運轉(zhuǎn)中的回轉(zhuǎn)爐突然噴濺出高溫?zé)峄以s700℃），造成肖輝緒被大量熱灰渣灼燙，墜落在裝載機(jī)西側(cè)6米處。王天驕?zhǔn)艿阶茽C工作服著火，自行跑出事故現(xiàn)場后，廠長殷培育及時幫助撲滅其身上明火，被迅速送往青島市立醫(yī)院救治。事故發(fā)生后，青島輕金屬公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案、撥打119和120請求外部救援。120到現(xiàn)場后判定肖輝緒死亡。

根據(jù)總部指示，中鋁資產(chǎn)公司組織的事故調(diào)查組于2016年4月2日凌晨趕到事故現(xiàn)場，立即開展事故調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、到同類企業(yè)觀摩，初步認(rèn)為此次事故是回轉(zhuǎn)爐加料過程中爐內(nèi)的熱灰渣噴濺事故。

（一）事故基本情況

??? （1）事故發(fā)生時間：2016年4月1日15時40分

??? ?（2）事故地點：中鋁青島輕金屬有限公司鋁合金廠16t回轉(zhuǎn)爐

（3）事故等級：一般事故

（4）傷亡人員情況：

姓名	性別	年齡	文化程度	用工形式		工種
肖輝緒	男	34	高中	勞動合同		熔鑄工
本工種工齡	安全教育	傷害部位	傷害程度	事故類別
7年	日常安全教育	全身燙傷	死亡	灼燙
姓名	性別	年齡	文化程度	用工形式	工種
王天驕	男	27	中專	勞動合同	熔鑄工
本工種工齡	安全教育	傷害部位	傷害程度	事故類別
9年	日常安全教育	背部、臀部、腿部	重傷	灼燙
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肖輝緒身份證號：370284198211130058

王天驕身份證號：370284198909214333

（5）本次事故損失工作日總數(shù)：6000日

（6）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約177萬元。

（二）事故現(xiàn)場取證

（1）現(xiàn)場勘驗繪制的事故現(xiàn)場平面示意圖：

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（2）發(fā)生事故的回轉(zhuǎn)爐

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（3）事故中死者駕駛的裝載機(jī)（距離回轉(zhuǎn)爐12.2米）

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（4）鋁灰噸包料（庫房內(nèi)鋁灰噸包料有受潮結(jié)塊現(xiàn)象）

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（三）同類設(shè)備企業(yè)使用比對情況

2016年4月4日，事故調(diào)查組遠(yuǎn)赴臨沂利信鋁業(yè)有限公司，對回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)進(jìn)行了實地學(xué)習(xí)觀摩，通過與該公司相關(guān)技術(shù)及管理人員進(jìn)行了交流，現(xiàn)場觀摩對方實際操作過程，總結(jié)青島輕金屬有限公司在炒灰作業(yè)環(huán)節(jié)存在以下不足：

（1）臨沂利信鋁業(yè)炒灰添加的涼鋁灰，系前幾輪炒灰后剛分離的鋁灰，就近存放在回轉(zhuǎn)爐附近，可以確保物料的干燥。青島輕金屬有限公司使用的涼鋁灰料是存放多日的料，不能保證物料的干燥度。

（2）炒灰作業(yè)需要根據(jù)熱灰的溫度，確定加入涼鋁灰量，需要一定的操作經(jīng)驗，青島輕金屬有限公司職工相對經(jīng)驗不足，受潮涼鋁灰辨別方法和使用不規(guī)范等。

（一）直接原因

（1）操作工肖輝緒違反16t回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程中第六條“回轉(zhuǎn)爐必須使用三格料斗用旋轉(zhuǎn)叉車添加鋁渣及鋁灰”之規(guī)定，違規(guī)使用裝載機(jī)將兩整袋受潮的冷鋁灰直接加入回轉(zhuǎn)爐內(nèi)，接觸高溫?zé)峄以?，涼鋁灰中的水分迅速汽化，體積瞬間膨脹，在有限空間范圍內(nèi)致使大量灰渣從回轉(zhuǎn)爐爐口噴濺，是造成此次事故的主要原因。

（2）操作工肖輝緒對存放在室內(nèi)的涼鋁灰受潮的可能性認(rèn)識不足，盲目相信存放在室內(nèi)的鋁灰處于干燥狀態(tài)，安全防范意識不足，避讓位置不當(dāng)。

（3）劉玉興對涼鋁灰的潛在危險認(rèn)識不到位，班長呂超忙于熱灰渣的扒渣及運輸，沒有及早發(fā)現(xiàn)肖輝緒的違規(guī)作業(yè)行為，是造成事故的原因之一。

（二）間接原因

（1）合金廠制定的回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程不完善，操作要求不具體，對炒灰過程可能存在的危險有害因素辨識不全面，防范措施存在不足。

（2）合金廠對回轉(zhuǎn)爐安全隱患認(rèn)識不到位，班組現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺失，安全交底、安全教育未落實到位，違章治理不徹底。

（3）合金廠安全管理工作不到位，各級人員未按照《青島輕金屬安全生產(chǎn)責(zé)任制》要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全培訓(xùn)及隱患排查落實不深入、不全面，職工安全意識淡薄。

（4）青島輕金屬有限公司生產(chǎn)、安全管理部門制定工作計劃不嚴(yán)謹(jǐn)，管理不細(xì)致；安全監(jiān)管不到位，存在薄弱環(huán)節(jié)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次熱鋁灰渣噴濺事故為安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

（一）合金廠操作工肖輝緒違反操作規(guī)程，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于肖輝緒已死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）合金廠工序負(fù)責(zé)人劉玉興，對涼鋁灰的潛在危險認(rèn)識不到位，安全交底不詳細(xì)，對本次事故負(fù)重要責(zé)任。

（三）二班班長呂超，工作安排不細(xì)致，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場操作工肖輝緒違規(guī)的行為，應(yīng)對本次事故負(fù)重要責(zé)任。

（四）合金廠廠長殷培育，安全管理職責(zé)履行不到位，對特種作業(yè)人員監(jiān)管不力，對作業(yè)過程和作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查治理不到位、不徹底，對本次事故負(fù)管理責(zé)任。

（五）根據(jù)《中國鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)黨政同責(zé)一崗雙責(zé)規(guī)定》，合金廠書記于泳，對現(xiàn)場作業(yè)未制訂有效安全防范措施，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)效果未進(jìn)行有效監(jiān)督和檢查，對本次事故負(fù)管理責(zé)任。

（六）青島輕金屬有限公司安全生產(chǎn)部部長徐沛新未有效督促合金廠落實青島輕金屬有限公司安全管理制度，對此次事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。

（七）青島輕金屬有限公司副總經(jīng)理司維海作為青島輕金屬分管生產(chǎn)安全的領(lǐng)導(dǎo)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（八）青島輕金屬有限公司總經(jīng)理鄔春對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

事故調(diào)查組建議：

（一）根據(jù)《中國鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理管理辦法》、《中國鋁業(yè)公司職工違紀(jì)違規(guī)處理暫行規(guī)定》，建議給予青島輕金屬有限公司總經(jīng)理鄔春行政記過處分；給予青島輕金屬有限公司主管生產(chǎn)安全副總經(jīng)理司維海行政記大過處分；對青島輕金屬有限公司領(lǐng)導(dǎo)班子2016年度績效考核扣8分，扣企業(yè)在崗職工事故當(dāng)月工資總額的6%。另外，根據(jù)《中國鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)黨政同責(zé)一崗雙責(zé)規(guī)定》（中鋁辦字[2015]218號）“第十條實行安全生產(chǎn)工作約談制。發(fā)生一般安全生產(chǎn)事故情形的，由板塊事業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)約談企業(yè)黨政主要負(fù)責(zé)人”的規(guī)定，由中鋁資產(chǎn)經(jīng)營管理公司領(lǐng)導(dǎo)對青島輕金屬有限公司總經(jīng)理、黨委書記鄔春進(jìn)行約談。

（二）由青島輕金屬有限公司按照干部管理權(quán)限，根據(jù)《中國鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理管理辦法》、《中國鋁業(yè)公司職工違紀(jì)違規(guī)處理暫行規(guī)定》和青島輕金屬有限公司有關(guān)規(guī)定，對其他事故責(zé)任者做出嚴(yán)肅處理和經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果分別報中國鋁業(yè)公司和中鋁資產(chǎn)經(jīng)營管理公司職業(yè)健康安全和環(huán)境委員會。

（一）針對本次事故，青島輕金屬有限公司應(yīng)強(qiáng)化回轉(zhuǎn)爐等設(shè)備安全管理，完善設(shè)備相關(guān)安全操作規(guī)程和管理制度。針對回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)，建議再組織直接操作人員到同類企業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，未經(jīng)直接學(xué)習(xí)培訓(xùn)并實操考試合格的一律不得上崗。同時，建議對操作規(guī)程進(jìn)行修改完善。完善規(guī)程時建議參考以下意見：

（1）對操作中的危險源進(jìn)行辨識并增加防范措施，包括但不限于：叉車應(yīng)安裝鋼化防護(hù)玻璃；涼灰應(yīng)更換保存方式和地點，避免受潮；加涼灰后應(yīng)保證涼灰預(yù)熱均勻后方可旋轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)爐。

（2）補(bǔ)充完善安全操作規(guī)程和作業(yè)流程，包括但不限于：增加攪拌作業(yè)環(huán)節(jié)；明確冷灰加入時應(yīng)量少次多；所有炒灰用工具在使用前必須充分預(yù)熱，保持干燥無水分等。

（3）建議延長回轉(zhuǎn)爐炒灰試驗時間，待條件成熟時再正式投入生產(chǎn)。

（二）規(guī)范現(xiàn)場定置及安全管理。

（1）對包括回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)在內(nèi)的所有生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)場安全管理，明確規(guī)范動作標(biāo)準(zhǔn)和要求。同時做好生產(chǎn)現(xiàn)場定置管理工作，規(guī)范物料、車輛、工器具的擺放。

（2）深入組織開展中鋁公司“扭掉五個壞習(xí)慣”活動。

（3）認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實做好主體責(zé)任落實工作。

（三）深刻吸取事故教訓(xùn)，切實提高安全意識

青島輕金屬有限公司要深刻吸取“4.1”噴濺事故的慘痛教訓(xùn)。一是要召開專題會議，認(rèn)真總結(jié)反思，讓每位員工都要受到警示教育；二是要舉一反三，全面梳理安全管理流程和制度建設(shè)情況，查缺補(bǔ)漏；三要針對試驗作業(yè)過程和監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，落實監(jiān)管責(zé)任。

（四）切實加強(qiáng)安全管理

青島輕金屬有限公司要認(rèn)真開展一次全公司范圍的專項治理，要從制度上對規(guī)范各班組、崗位的現(xiàn)場安全監(jiān)管工作、操作標(biāo)準(zhǔn)作出明確規(guī)定，督促現(xiàn)場安全管理責(zé)任人履職到位。

（1）事故調(diào)查組人員名單（1份）。

（2）事故調(diào)查相關(guān)情況說明（1份）

（3）中鋁青島輕金屬有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制（1份）。

（4）16噸回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程（1份）。

（5）熔煉崗位安全操作規(guī)程（1份）。

（6）肖輝緒、王天驕勞動合同書（各1份）。

（7）肖輝緒特種設(shè)備作業(yè)操作證復(fù)印件（1份）。

（8）肖輝緒安全教育試卷（1份）、肖輝緒成績單（1份）；肖輝緒、王天驕安全教育卡片（各1份）；肖輝緒安全培訓(xùn)簽到表（1份）、肖輝緒、王天驕試卷（各2份）；班組安全活動記錄（4份）。

（9）肖輝緒死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份），王天驕診斷證明（1份）。

（10）詢問記錄（6份）。