2016年4月1日下午15時40分，中鋁青島輕金屬有限公司（以下簡稱青島輕金屬公司）16t回轉(zhuǎn)爐發(fā)生一起鋁灰灼傷事故，造成1人死亡，1人重傷。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、青島市公安局黃島分局及膠南街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
青島輕金屬公司，原名中國鋁業(yè)股份有限公司青島再生鋁合金分公司，為中國鋁業(yè)股份有限公司的全資子公司，成立時間2006年1月，后因法人變更于2008年8月更名為中鋁青島輕金屬有限公司，注冊資金41800萬元，注冊類型有限責(zé)任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍：鋁鎂礦產(chǎn)品、冶煉產(chǎn)品、加工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售；碳素制品及相關(guān)有色金屬產(chǎn)品；機械設(shè)備、備件、非標(biāo)設(shè)備的制造、安裝、檢修及銷售；特種工藝制造和銷售；電訊通訊、測控儀器的安裝、維修、檢定和銷售；自動測量控制、網(wǎng)絡(luò)、軟件系統(tǒng)設(shè)計、安裝調(diào)試；經(jīng)營辦公室自動化、儀器儀表；廢舊有色金屬進(jìn)口、加工、綜合利用、進(jìn)料、來料、帶料加工及補償貿(mào)易；貨物進(jìn)出口；相關(guān)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。2015年營業(yè)收入1.9億元。
2006年中鋁青島輕金屬有限公司在青島膠南臨港工業(yè)園加工區(qū)內(nèi)新建年產(chǎn)10萬噸再生鋁工程，共有5條生產(chǎn)線，1#-3#線生產(chǎn)鑄造鋁合金（含硅、鐵、銅成份的鋁錠），4#-5#線生產(chǎn)變形鋁合金（含鎂成份的鋁錠）。1#生產(chǎn)線位于合金一車間內(nèi)西部，2#、3#線位于合金一車間中部，4#-5#線位于合金二車間東側(cè)，1#線的16噸回轉(zhuǎn)爐于2016年3月15日搬至合金二車間。
1#-3#號線和4#-5#號線分別于2010年10月、2013年7月通過青島市環(huán)保局驗收。1#-5#號線于2009年10月16日通過山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局驗收。
（二）5#生產(chǎn)線工藝及設(shè)備情況
1、5#線生產(chǎn)工藝流程圖
廢鋁壓包塊
↓
破 碎
↓
裝 爐
↓
熔 化
↓
扒 渣 → 回轉(zhuǎn)爐炒灰 → 鋁灰渣
↓ ↓
轉(zhuǎn) 注 鋁水
↓ ↓
精煉、靜置、調(diào)溫 返熔化爐
↓
除氣、過濾
↓
半連續(xù)鑄造機鑄造
↓
檢 查
↓
鑄造鋁合金扁錠
注1：由于廢鋁夾雜及金屬鋁在高溫環(huán)境下氧化產(chǎn)生部分氧化鋁渣，以浮渣形式漂浮在液態(tài)鋁表面，需要定期進(jìn)行扒渣清理。
注2：從雙室爐扒出的灰渣主要成分是氧化鋁，并夾帶50-60%的金屬鋁，利用回轉(zhuǎn)爐的不斷轉(zhuǎn)動，即可回收金屬鋁。
注3：:當(dāng)回轉(zhuǎn)爐中鋁灰渣含鋁量低于3-5%時，需加入一定量干燥涼鋁灰降溫。
2、５#線雙室爐生產(chǎn)情況。根據(jù)公司2016年生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)劃，３月中旬?dāng)M重新啟動５#生產(chǎn)線，開展與中鋁福建瑞閩合作來料加工業(yè)務(wù)，生產(chǎn)５系鋁合金扁錠。2016年3月14日，青島輕金屬公司組織５#線點火烘爐；3月23日５#線雙室爐開始投料生產(chǎn)；3月24日下午生產(chǎn)出成品扁錠。
３、5#生產(chǎn)線主要設(shè)備：60噸雙室爐、35噸傾動式保溫爐、立式鑄造機、橋式起重機、加料車、高速鋸切機、除塵器、永磁攪拌機、變壓站、Novelis在線除氣、螺桿壓縮機、16噸臥式回轉(zhuǎn)爐。
４、16噸臥式回轉(zhuǎn)爐結(jié)構(gòu)及使用情況
16噸臥式回轉(zhuǎn)爐主要由爐體、驅(qū)動裝置、液壓系統(tǒng)、燃燒系統(tǒng)、電氣系統(tǒng)組成，因回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)時無需外來燃料加熱，故拆除爐蓋，并經(jīng)爐口直接加入涼鋁灰。
青島輕金屬公司用于炒灰作業(yè)的16噸回轉(zhuǎn)爐，最初安裝于合金一車間1#生產(chǎn)線，主要用于高鐵及鋁渣塊的熔煉生產(chǎn)。因生產(chǎn)經(jīng)營形勢及產(chǎn)量不足等原因，一直處于停用狀態(tài)。2015年4月青島輕金屬公司將閑置的1#鋁合金錠生產(chǎn)線交由臨沂利信鋁業(yè)有限公司租賃經(jīng)營，并以貼牌貿(mào)易方式與青島輕金屬公司進(jìn)行合作。合作過程中，青島輕金屬公司了解到利信鋁業(yè)及其他規(guī)模較大的再生鋁企業(yè)均通過利用回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)的方式二次提煉鋁灰渣中殘留的鋁，以提高鋁回收率。針對今年5#線雙室爐處理的廢鋁原料熔煉后灰渣量多等的特點，2016年3月15日將１#線的回轉(zhuǎn)爐搬遷至5#線所在的合金二車間，用于雙室爐鋁灰渣炒灰作業(yè)。搬遷后，回轉(zhuǎn)爐設(shè)備基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)期到３月底才具備投產(chǎn)條件。3月31日早上８點，合金廠（負(fù)責(zé)一、二車間的日常生產(chǎn)工作）開始對回轉(zhuǎn)爐進(jìn)行烘爐。
回轉(zhuǎn)爐操作外出學(xué)習(xí)及試驗情況。青島輕金屬公司于2015年５月18-20日安排合金廠５名員工（合金廠廠長殷培育、劉玉興、王天驕等）到利信鋁業(yè)觀摩學(xué)習(xí)，了解回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)的相關(guān)流程及工藝，但未簽訂技術(shù)合作等協(xié)議。2015年6月12日-13日，青島輕金屬公司組織５名外出學(xué)習(xí)員工及叉車工、裝載機駕駛員等人員（事故中死亡的肖輝緒未參加），在１#線對16噸回轉(zhuǎn)爐進(jìn)行炒灰作業(yè)試驗，共進(jìn)行了２次完整的炒灰作業(yè)流程。試驗時，青島輕金屬公司邀請了利信鋁業(yè)２名技術(shù)人員親自示范并指導(dǎo)，合金廠參與人員進(jìn)行了實操作業(yè)，試驗中，操作人員將３#鋁合金錠生產(chǎn)線扒出的熱鋁灰渣和５#線的涼鋁灰渣，加入到回轉(zhuǎn)爐，進(jìn)行炒灰作業(yè)，并最后加入冷鋁灰進(jìn)行降溫。試驗達(dá)到了預(yù)期效果，熱鋁灰渣的鋁回收率達(dá)到了90%以上。
（三）安全生產(chǎn)管理情況
公司目前設(shè)置5個職能部門，在職員工84人。公司設(shè)立安全委員會，委員會主任由總經(jīng)理擔(dān)任，副主任由副總經(jīng)理擔(dān)任，安全生產(chǎn)委員由各相關(guān)部門主任擔(dān)任。公司成立安全生產(chǎn)部，專職安全管理員1人，2人擁有主要負(fù)責(zé)人安全管理資格證書，6人擁有安全管理資格證書，1人擁有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)證書。
公司建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對員工進(jìn)行了“三級”安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，但針對回轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)工藝變化，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉(zhuǎn)爐安全操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)；建立了隱患排查治理記錄；2016年2月25日，公司經(jīng)總經(jīng)理辦公會研究決定采用回轉(zhuǎn)爐處理鋁灰方案，并于3月10日制定了《16噸回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程》。
(四)事故現(xiàn)場勘驗情況
肖輝緒駕駛的裝載機嚴(yán)重受損，駕駛室被燒，玻璃全部破碎；回轉(zhuǎn)爐與裝載機距離之間的廠房屋頂部分受損，屋頂鐵皮破裂并墜落；車間地面散落著回轉(zhuǎn)爐內(nèi)噴出的鋁灰。

該裝載機為肖輝緒加料時所使用的加料車，發(fā)生噴濺的回轉(zhuǎn)爐距離該加料車直線距離12.2米，死者距離加料車6米。
二、事故經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2016年4月1日上午8時，青島輕金屬公司合金廠廠長殷培育、書記于泳召開生產(chǎn)晨會，布置安排回轉(zhuǎn)爐炒灰工作，由5#線工序負(fù)責(zé)人劉玉興和白班班長呂超共同組織作業(yè)。上午11時，合金廠廠長殷培育在現(xiàn)場監(jiān)督，開始利用回轉(zhuǎn)爐對5#線的熱鋁灰渣進(jìn)行炒灰作業(yè)。
11時20分，合金廠書記于泳聯(lián)系臨沂利信鋁業(yè)有限公司2名在1#線的技術(shù)工人到回轉(zhuǎn)爐現(xiàn)場指導(dǎo)，職工劉玉興、呂超、董強開始利用旋轉(zhuǎn)叉車和三格料斗，分別向回轉(zhuǎn)爐中加入5#線的熱鋁灰渣和自然冷卻鋁灰渣，進(jìn)行炒灰作業(yè)。14時左右，臨沂利信鋁業(yè)2名技術(shù)工人指導(dǎo)完離開現(xiàn)場。
15時20分，回轉(zhuǎn)爐最后一次倒出鋁水后（當(dāng)天共炒出鋁水約5噸），因5#線破碎機發(fā)出異響，合金廠廠長殷培育離開回轉(zhuǎn)爐現(xiàn)場到破碎機處查看情況。呂超、董強去了雙室爐那邊，劉玉興在回轉(zhuǎn)爐西側(cè)操作回轉(zhuǎn)爐，肖輝緒駕駛叉車將3袋噸包裝的受潮涼鋁灰放入裝載機鏟斗中，隨后駕駛裝載機將其中的2袋噸包裝涼鋁灰直接投入到回轉(zhuǎn)爐中，將裝載機退至回轉(zhuǎn)爐爐口前方12.2米處，站在裝載機駕駛室西側(cè)的門口與前來聯(lián)系用裝載機向雙室爐加料的王天驕交談。
15時40分，運轉(zhuǎn)中的回轉(zhuǎn)爐突然噴濺出高溫?zé)徜X灰渣（約700℃），造成肖輝緒被大量熱灰渣灼燙，倒在裝載機西側(cè)６米處。王天驕?zhǔn)艿阶茽C工作服著火，自行跑出事故現(xiàn)場后，廠長殷培育及時幫助撲滅身上的明火，迅速將王天驕送往青島市立醫(yī)院救治。中鋁青島輕金屬有限公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，總經(jīng)理鄔春組織人撥打119和120請求外部救援，120到現(xiàn)場后判定肖輝緒死亡。
（二）現(xiàn)場處置情況
事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、青島市公安局黃島分局、膠南街道辦事處等政府相關(guān)部門單位立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助企業(yè)開展救援處置工作，并進(jìn)行事故處置、勘查、和證據(jù)收集工作。
（三）善后工作
區(qū)政府責(zé)成青島輕金屬公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M(jìn)展順利，死者善后及賠償工作順利完成。
（四）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成1人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約177萬元，主要用于事故賠償、傷者醫(yī)治及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
１、青島輕金屬公司熱鋁灰渣中鎂含量較高，炒灰過程中起到助燃作用，極易生成氧化鋁，因此，在炒灰過程及炒灰結(jié)束后需要加涼鋁灰降溫。肖輝緒向回轉(zhuǎn)爐加入兩袋（每袋一噸）受潮的涼鋁灰（經(jīng)測算含水量共計約63.1kg/2t），接觸到700多度高溫，涼鋁灰中的水分被迅速汽化，體積瞬間膨脹，在容積26立方米的回轉(zhuǎn)爐內(nèi)形成約10個大氣壓的壓力，產(chǎn)生的瞬間壓力使大量熱灰渣從回轉(zhuǎn)爐爐口噴出。所以加入受潮的涼鋁灰是事故發(fā)生的直接原因之一。
2、16噸回轉(zhuǎn)爐原來用作熔煉爐，改為熱鋁灰渣炒灰用途后，拆除了爐蓋及加熱器，但是對工藝中可能存在的灼燙、爆炸、噴濺等危險因素，未采取有效的安全防護(hù)措施，是事故發(fā)生的直接原因之一。
（二）間接原因
１、青島輕金屬公司熱鋁灰炒灰工藝不成熟、設(shè)計存在缺陷。青島輕金屬公司去臨沂利信鋁業(yè)觀摩學(xué)習(xí)的炒灰方法，只是經(jīng)驗做法，未根據(jù)工藝特點分析潛在的危險因素，制定具體有效的安全操作規(guī)程，對炒灰的溫度控制、添加涼鋁灰的數(shù)量、受潮涼鋁灰的辨別等沒有做出具體規(guī)定；在工藝及安全操作規(guī)程不成熟的情況下，開展項目建設(shè)并投入生產(chǎn)，生產(chǎn)第一天即發(fā)生事故。
2、青島輕金屬公司對回轉(zhuǎn)爐炒灰工藝學(xué)習(xí)掌握不熟練、對員工教育培訓(xùn)不到位，員工炒灰作業(yè)技能不足。
3、青島輕金屬公司合金廠5#生產(chǎn)線未建立組織管理體系，崗位職責(zé)及分工不明確具體，作業(yè)管理混亂。
4、青島輕金屬公司開展安全生產(chǎn)事故隱患排查不細(xì)致、不到位，未發(fā)現(xiàn)和消除導(dǎo)致事故發(fā)生的多項安全隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
1、青島輕金屬公司，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第二十六條等規(guī)定，未根據(jù)本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；未掌握新工藝安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護(hù)措施；未健全安全操作規(guī)程內(nèi)容，從業(yè)人員未完全掌握本崗位操作技能；是事故發(fā)生的主要原因，青島輕金屬公司對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任及主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。
2、宋國衛(wèi)，中共黨員，青島輕金屬公司原總經(jīng)理。履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，作為回轉(zhuǎn)爐處理鋁灰方案的總負(fù)責(zé)人，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未健全16噸回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。
3、鄔春，中共黨員，青島輕金屬公司總經(jīng)理。2016年3月30日被任命為總經(jīng)理，之前一直任職青島輕金屬公司的銷售副總經(jīng)理，在任職總經(jīng)理后，未組織修訂回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有次要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令中鋁資產(chǎn)經(jīng)營管理公司對其作出處理決定并將結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
4、司維海，中共黨員，生產(chǎn)安全副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司的生產(chǎn)安全管理工作，對5#生產(chǎn)線生產(chǎn)安全組織管理不到位，未健全16噸回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)操作規(guī)程，對16噸回轉(zhuǎn)爐炒灰方案未組織科學(xué)論證和安全評估，對生產(chǎn)過程中存在的爆炸、灼傷等危險因素未采取有效的安全防護(hù)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令中鋁資產(chǎn)經(jīng)營管理公司對其作出處理決定并將結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
5、徐沛新，中共黨員，安全生產(chǎn)部經(jīng)理。履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，對存在的安全隱患未能提出合理有效的安全管理建議，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉(zhuǎn)爐安全操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
殷培育，中共黨員，合金廠廠長。未組織建立5#生產(chǎn)線組織管理體系，作業(yè)人員職責(zé)分工不明確，混崗作業(yè)，生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，安全隱患排查不到位，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉(zhuǎn)爐安全操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
于泳，中共黨員，合金廠書記。未組織建立5#生產(chǎn)線組織管理體系，作業(yè)人員職責(zé)分工不明確，混崗作業(yè)，生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，安全隱患排查不到位，未對肖輝緒等從業(yè)人員進(jìn)行回轉(zhuǎn)爐安全操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
責(zé)令青島輕金屬公司對上述3人作出處理決定并將結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
六、事故的防范和整改措施
青島輕金屬公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善細(xì)化生產(chǎn)操作流程；徹底排查、整治各類事故隱患；加強作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高安全防護(hù)意識；采取有效的安全隱患綜合治理措施，防止安全事故的發(fā)生。